Anatomical Basic of Regional Nerve Block,张励才zhang licai 徐州医学院麻醉学院,概念Concept,在神经（干、丛、节）周围注射局麻药，阻其冲动，使所支配的区域产生麻醉与镇痛，称区域神经阻滞regional nerve block 椎管内阻滞 准：熟悉解剖,I.周围神经的组成成分,躯体感觉（1,2,3） 内脏感觉（4） 内脏运动 （5,6） 躯体运动 （7）,II.脊神经的分支与经行特点 Characteristic on the Branches and Pass through of Spinal nerves,Spinal nerves : 31 pairs,C 8 T 12 L 5 S 5 Co 1x,Cervical enlargement - C5-8-T1 Lumbo-sacral enlargement -L2S3,Anterior/ventral root-motor,Nerve roots,Posterior/dorsal root-sensory,Dorsal root ganglion (DRG),Nerve trunk,Posterior ramus,Anterior ramus,脊神经前支的分布特点： 成丛，再分支,颈丛 THE CERVICAL PLEXUS C1-4 臂丛 THE BRACHIAL PLEXUS C5-8+T1 胸神经前支THE ANTERIOR PRIMARY RAMI OF THE THORACIC NERVES T1-12 腰丛 THE LUMBAR PLEXUS T12+L1-3+L4 骶尾丛 THE SACRAL AND COCCYGEAL PLEXUSES L4+L5+S1-5+Co,后支（小）的分布特点,被膜支 脊柱支,局限在邻近脊柱区 的范围内皮、肌、 脊髓被膜,III.与后支相关的神经痛 及其阻滞,（I）不明原因腰腿痛,解剖基础： 部分成年人，骨质增生等原因： 后支主干穿经横突的骨纤维孔 后支的内侧支-穿经横突的骨纤维管 压迫神经-疼痛,治疗： 1.手术松解 2.横突后路阻滞镇痛,（II）枕大神经痛,1.临床表现,一侧或两侧后枕部或兼含项部的针刺样、刀割样或烧灼样疼痛，痛时病人不敢转头，头颈部有时处于伸直状态。 查体可见大神经浅出处有压痛、枕大神经分布区（C2-3）即耳顶线以下至发际处痛觉过敏或减退。,2.解剖基础,(1)C2神经后支的内侧支 (2)始点约位于C2棘突上2.0cm，后正中线旁开2.5cm处。 （3）在上项线距枕外隆突约3.5cm处，浅出皮下，该处为斜方肌腱性索带与枕骨之间形成一纤维骨性孔道，直径约2mm。 (4)根据枕大神经解剖走行特点，可将枕大神经分为肌内段及筋膜内段。,3.枕大神经痛阻滞定位,始点约位于C2棘突上2.0cm，后正中线旁开2.5cm处。,（III）臀皮神经痛,1.症状-屁股痛 经常受碰撞、挤轧、扭转、弯腰等摩擦牵扯致伤，发生无菌性炎症的症状。,2.解剖基础,臀上皮神经由腰13；的脊神经后外侧支组合而成， 在股骨大转子与第三腰椎间连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜，分布于臀部皮肤。,3.阻滞方法：,先寻找压痛点，一般多在髂嵴高点下方23 cm处。,IV.与前支相关神经（痛）及其阻滞,成分（混合）： 运动（躯体、内脏） 感觉（躯体、内脏） 分支： 主干 白交通支（交感节前纤维） 灰交通支（交感节后纤维）,1.阻滞前支可能受到影响的神经成分,2.脊神经前支的分布特点： 成丛，再分支,颈丛 THE CERVICAL PLEXUS C1-4 臂丛 THE BRACHIAL PLEXUS C5-8+T1 胸神经前支THE ANTERIOR PRIMARY RAMI OF THE THORACIC NERVES T1-12 腰丛 THE LUMBAR PLEXUS T12+L1-3+L4 骶尾丛 THE SACRAL AND COCCYGEAL PLEXUSES L4+L5+S1-5+Co,一、颈丛cervical plexus,1.组成Formation C14 2.Position 胸锁乳突肌深面 肩胛提肌 中斜角肌前方 C14椎前外,3. 分支branches （1）浅支（皮支） （4） 枕小神经lesser occipital nerve 耳大神经great auricular nerve 颈横神经transverse nerve of neck 锁骨上神经supraclavicular nerves 集中发出的部位-神经点,（2）深支（肌支）,（1）颈部深层肌支 颈深肌（-） 肩胛提肌 舌骨下肌群 (2)膈神经-膈肌,(1)浅支阻滞superficial branches block A。 全部浅支阻滞 神经点 穿经层次 皮肤-浅筋膜-深筋膜-颈阔肌-浅丛,4。颈丛阻滞Cervical Plexus Block （最难打好）分散、无明显易感、反复有风险,B。 great auricular nerve block,耳屏后部,单侧耳部剧烈疼痛 ,呈阵发性跳痛如闪电、如刀割并向同侧颞部及枕部放射,C。枕小神经阻滞定位,寰枢后结节与乳突连线外1/3,A. 深部肌支阻滞 三点法： 病人仰卧位，头转向对侧。 连线外侧0.7-1.0cm各点,(3)深支阻滞 Deep muscle branches block,一点法： 前斜角肌与中 斜角肌间沟 平第4颈椎横突,B。 膈神经阻滞Phrenic nerve block 胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上2.53 cm，向内后方深入约2.53 cm,二、臂丛(brachial plexus),1. 组成Formation C58+T1前 2.分部subsection （1）锁骨上部 5根roots 3干trunks 6股cohorts 肩胛上 胸长,（2）锁骨下部 位置position- 腋鞘,主要分支 Main branches （ 3cords-8 branches ）,3束（内外后） 10支 肩胛下神经 胸内侧神经 胸外侧神经 臂内侧皮 前臂内侧皮 腋神经 肌皮神经- 尺神经 正中神经 桡神经,5。臂丛阻滞定位 Brachial plexus block,包裹在连续相通的筋膜鞘中 故任何途径注入局麻药，只要有足够容量注入鞘中，理论上均可使全臂丛阻滞 根据手术所需选择不同途径,（1）斜角肌肌间沟阻滞途径：,C6横突-环状软骨：压有麻感，向-,(2)锁骨上路,腋动脉搏动点为标志,（3）腋路,腋动脉搏动点为标志,（三）胸神经THE ANTERIOR PRIMARY RAMI OF THE THORACIC NERVES,1.Formation （T1-12前支） 2.Segment distribution rule T2sternal angle T4-nipple T6 -xiphoid T8 costal arch T10 umbilicus T12 脐与耻中点,3.via characteristic（V。 A。N） 后部： 主干在相应肋骨下缘的肋沟内 外侧部-前部 主干仍在相应肋骨下缘的肋沟内 但其外侧皮支与前皮支则经行在 下位肋的上缘,4.解剖学特点与Intercostal Nerve Block进针关系,距后正中线8cm左右，贴近肋骨下缘进针,5.解剖学特点与胸膜腔穿刺的定位,（1）神经血管走行特点与胸膜腔穿刺部位的选择 胸壁侧部-上、下肋骨之间 胸壁后部-下位肋上缘 （2）经过层次：皮肤-浅筋膜-胸壁肌-肋间肌-胸内筋膜-壁胸 膜-胸膜腔,下位肋上缘,相邻两肋之间,(四）腰丛lumbal plexus,1.组成： T12-L14前支,2. 分支: 髂腹下神经 髂腹股沟神经 生殖股神经 股外侧皮神经 股神经 闭孔神经,3. 阻滞定位:腰大肌间隙 两髂嵴连线下3 cm,旁中5 cm-横突上缘-0。5 cm （落空感）-（偶用）,(五）骶丛 sacral plexus,1.组成： 腰骶干（L45）以及全部骶神经和尾神经的前支,2.主要分支,臀上 臀下 股后 坐骨 阴部,3.阻滞定位,3-1坐骨神经阻滞定位 坐骨结节与股骨大转子连线内1/3或中间 刺中有下肢至足部的放射状异感,3-2阴部神经阻滞定位,经阴道或皮肤：坐骨棘,II。 脑神经Cranial nerves,（一）脑神经概述,（二）三叉神经,1.性质 混合 2.分支 （1）眼支（感觉） （2)上颌支（感觉） (3)下颌支（混合） 其中 运动成分支配 咀嚼肌,3.阻滞定位,3-1眼神经阻滞 经行：海绵窦外侧壁-眶上裂-眶 眼球后路阻滞法 眶下缘外1/3贴眶内骨壁外上侧-球后,3-2上颌神经阻滞 经海绵窦外侧壁-卵圆孔-翼腭窝,通常让病人稍张开口，颧弓下方下颌切迹处垂直进针，触及翼突外侧板，经其前缘刺入翼腭窝，进针约4.5cm,3-3下颌神经阻滞,同上颌神经 针抵翼突外侧板基部时退针，过其后缘即至卵圆孔，刺中有异感,3-4三叉神经节阻滞,颧弓后1/3下方， 口角外侧2.5cm稍上方 正对上颌第二磨牙处进针，沿下颌支内面刺向后内方达翼突基部, 到卵圆孔前方，用线证实针位，再退针，改向后上穿入卵圆孔，到达三叉神经压迹处,风险大,3-5.最为理想的 三叉神经痛治疗-脊束核阻滞 特点：核前混合，核后分离 （1）三叉神经中脑核：本体感觉 （2）三叉神经感觉核：触压觉。 （3）三叉神经脊束核：痛温触觉 分段 倒置 对临床定位毁损治疗有意义。,随着核团定位技术的日臻成熟，预期此将成为三叉神经痛最理想的治疗方法之一,（三）面神经,1.颅外分支 颞 颧 颊 颌 颈 2.支配表情肌,3. 面神经阻滞定位 乳突前与外耳道下之间，达茎乳孔，针压面神经，出现麻痹感。,（四）其他脑神经,1.舌咽神经,舌咽神经阻滞定位 （1）外耳道外口下方，乳突前缘稍前方垂直进针,深达茎突经其后方继续达颈静脉孔下方 （2）乳突尖与下颌角两者中点间垂直进针，针尖过茎突前方少许 注意：IX,X,XI并行颈静脉孔,2.迷走神经,III。 内脏神经 visceral nerve,概念： 内脏神经 自主神经 autonomic nerve 植物性神经 vegetal nerve 既有运动神经（自主），也有感觉神经,（一）内脏运动神经,交感神经 副交感神经,1.交感神经 sympathetic nerves,(1)交感神经的低位中枢 T1L3侧角 换元才支配效应器官.,(2)交感神经的换元部位,A.椎旁节（22） B.椎前节（3-5）,(3)椎旁节和椎前节的位置,椎旁节-22个-交感链 C:3(颈上,中,下+T1=星状神经节) T:1012; L:45; S:45; Co:1 椎前节:腹腔节,肠系膜上、下节，主动脉肾节等(位于相应的大血管根部),A。 星状神经节的阻滞定位 组成： C下+T1 位置：位于环状软骨水平，第7颈椎与第1胸椎间的前外侧。 定位：环状软骨外侧，将气管和食管推向内侧，而将颈总动脉推向外侧。经此间隙垂直刺入直达椎体后，再将穿刺针退出35mm，注药。,（4）交感神经节的阻滞定位,B。 交感链的阻滞定位 影像学指导下进行。,C。腹腔神经节的阻滞定位 在影像学指导下进行。,D。肠系膜上神经节的阻滞定位在影像学指导下进行。,E。肠系膜下神经节的阻滞定位在影像学指导下进行。,2.副交感神经 Parasympathetic nerves,按其低位中枢(节前神经元)所在的部位可分脑、骶两部,(1)副交感神经的脑部,即脑干副交感核 动眼神经副交感核 上泌涎核 下泌涎核 迷走神经背核,(2)副交感神经的骶部,低位中枢:S2-4 盆内脏神经 盆丛（下腹下丛）,3.交