皮肤肿瘤,北京协和医院皮肤科 王家璧 刘跃华,良性皮肤肿瘤,北京协和医院皮肤科 刘跃华,脂溢性角化病 （seborrheic keratosis）,脂溢性角化病又称老年疣， 是一种最常见的良性皮肤肿瘤。 一种表皮角质形成细胞的良性增生。,病因不明，有人认为与遗传因素有关，有人提出可能与病毒感染有关。,病 因,多数在40岁左右发病。 皮损好发于头面、躯干、手背等部位。 开始为淡褐色扁平丘疹，发展缓慢，随年龄而增大、增多，呈隆起的丘疹或斑块，粟粒至指盖大小，或更大，界限清楚。表面覆盖油腻性痂，痂容易刮除，基底不出血，有些皮损为深棕色或黑色，易被误诊为恶性黑素瘤。恶变罕见。,临床表现,刺激性脂溢性角化病（irritate seborrheic keratosis）:发生于脂溢性角化皮损中或周围，潮红、表面呈不规则增生。 发疹性脂溢性角化病（eruptive seborrheic keratosis）：短期内迅速增多，通常伴有内脏恶性肿瘤。 灰泥角化病（stucco keratosis）：好发于老年，下肢，皮损为灰白色角化性丘疹。,临床上有几种特殊类型,角化过度，棘层肥厚，乳头瘤样增生，有真性角质囊肿和假性角质囊肿，在增生的角质形成细胞中有黑素颗粒。,组织病理,角化过度型：角化过度，棘层明显肥厚，乳头瘤样增生，有真性角质囊肿和假性角质囊肿，黑素较多。 棘层肥厚型：明显角化过度及乳头瘤样增生，表皮棘层中有少量基底样细胞。 腺样型：基底样细胞排列成两排，相互交织成网状，其中黑素明显。 色素型：损害中黑素细胞多，大。 刺激型：既有典型组织病理改变，又有较多的鳞状漩涡及外毛根鞘角化。 巢状型：基底样细胞大，有明显的细胞间桥的细胞聚集成巢状。,组织病理分六型,痣细胞痣、蓝痣、寻常疣、扁平疣。,鉴别诊断,一般不需治疗。 必要时可采用液氮冷冻、 CO2激光、手术切除，也可外涂三氯醋酸、维甲酸霜治疗。,治 疗,汗管瘤 (syringoma),由于汗管瘤好发于女性,青春期加重,妊娠期、月经期或使用女性激素时皮损可增大肿胀,故考虑与内分泌有关。 另外有些病人有家族史,因此部分患病与遗传因素有关。,病 因,好发于青春期和青春期后的妇女。皮损为肤色或淡黄色丘疹，表面光滑，有光泽，质软，直径1-2mm。皮损自数个至百个以上，偶可单发。多数病人皮损局限于下眼睑。其它好发部位是面颊、腋窝、腹部，外阴。一般无自觉症状，女性外阴汗管瘤患者常有瘙痒。有些夏季皮损轻度肿胀感，稍痒。发疹性汗管瘤发生于年轻人，皮损分批大量出现，好发于躯干屈侧面，可弥漫分布或单侧、线状分布。弥漫性家族型汗管瘤为常染色体显性遗传。18%的成年Down综合征患者有汗管瘤。,临床表现,透明细胞汗管瘤(clear cell syringoma)是汗管瘤的一种异型，1972年由Headington等首先报告，好发于糖尿病患者。发病年龄、性别及皮损分布与汗管瘤相同。,肿瘤位于真皮网状层内，多个囊性扩张的导管和实体性细胞条索，最具特征性的表现是一端呈导管状，另一端呈实体细胞索，象逗号样或蝌蚪样。管壁通常衬以两排上皮细胞，腔面细胞扁平，胞浆淡红色、胞核小、有时腔面细胞空腔化。管腔内有弱嗜酸性无定形碎片。在接近表皮处，可有囊性导管腔，腔面细胞含有角化透明颗粒，腔内充以角蛋白，形成与粟丘疹相似的角蛋白囊肿。有时囊肿破溃引起肉芽肿反应，可钙化。,组织病理,透明细胞汗管瘤：以大小不等，形态不规则的细胞岛为主，除外层细胞外，细胞岛完全由透明细胞组成，肿瘤细胞因富含糖原而呈透明状。比通常见到的汗管瘤的细胞层次更多。仅能见到少量导管和上皮细胞索。,根据发育期或其后妇女，下眼睑多发针头至绿豆大小正常肤色或淡棕黄色扁平丘疹可诊断本病。必要时取活检组织病理检查明确诊断。 应与硬化性基底细胞上皮瘤和毛发上皮瘤鉴别。,鉴别诊断,一般不需治疗，从美容角度考虑，可采用电解，CO2激光，或液氮冷冻治疗，但疗效不满意。,治 疗,多发性皮脂囊瘤 (steatocystoma multiplex),本病旧称皮脂囊肿，系一种错构瘤。 家族中几代患病提示常染色体显性遗传模式。 单发的皮脂囊瘤无遗传倾向。,病因及发病机制,多在青春期或成年早期发病，两性患病基本相等。皮损好发于前胸，亦可见于前额、头皮、上臂、腹部及肩背部。皮损数个之数百个，直径数毫米至2cm以上，较大皮损高出皮面，质中等硬度或有弹性，呈肤色、淡兰色或淡黄色。穿刺可见白色乳酪样物质排出，有时可见毛发。继发感染可致囊肿破裂，愈后形成疤痕。,临床表现,囊肿位于真皮内，囊壁皱褶，囊肿的大部分衬以2-3层或数层上皮细胞，无细胞间桥，部分衬以角化上皮细胞，周边基底样细胞排列成栅栏状，皮脂腺小叶与囊壁相连或构成囊壁的一部分。囊腔中常有皮脂所组成的无定型油状物及毳毛。囊肿周围为纤维组织，囊肿破裂后有异物巨细胞反应。,组织病理,根据临床上好发于前胸，亦可见于前额、头皮、上臂、腹部及肩背部，单个或多个皮损，呈肤色、淡兰色或淡黄色，穿刺可见白色乳酪样物质排出即可诊断。必要时可取活检，组织病理明确诊断。临床上需与表皮囊肿和皮样囊肿鉴别。,诊断和鉴别诊断,治 疗,目前尚无有效的治疗方法。 针吸方法可缩小囊肿的体积，改善数月。 化脓性囊肿可用异维甲酸治疗。 囊肿内糖皮质激素注射。 较大皮损可手术切除，应将囊壁切除干净。,先天性血管瘤 （congenital hemangioma）,起源于皮肤血管的良性肿瘤。血管瘤是婴儿最常见的肿瘤。新生儿的发病率为1.0-2.6%。 出生时或出生不久即可出现，在婴儿期生长迅速，以后生长缓慢，有些可自行消失。,病因及发病机制,1.鲜红斑痣 2.草莓状血管瘤 3.海绵状血管瘤,先天性血管瘤临床分三型,鲜红斑痣 （nevus flammeus）,鲜红斑痣又称葡萄酒样痣（portwine nevus），或毛细血管扩张痣（nevus telangiectaticus），自出生或出生之后不久即有，好发于面部、颈部和头部，鲜红或暗红色斑，可见毛细血管扩张，压之退色，不规则形，不高出皮肤，多为单侧性，少数为双侧性。前额、鼻和枕部的皮损可自行消退。发生于眼睑和颊部者常累及附近粘膜。,临床表现,真皮上、中部毛细血管扩张、增生，但血管内皮细胞不增生。,组织病理,草莓状血管瘤 （strawberry hemangioma）,又称毛细血管瘤（capillary hemangioma），多在生后3-5周出现，以面部、颈部和头皮多见，单个或数个，鲜红色或紫红色，圆形隆起，直径2-4cm，表面呈草莓状，质软，压之可退色。大部分患者的皮损在7-10岁时可自行消失，消退后皮肤可完全正常或有毛细血管扩张。,临床表现,真皮内毛细血管增生，血管内皮细胞明显增生。,组织病理,海绵状血管瘤 （cavernous hemangioma）,出生时或出生后不久出现，以头皮、面部及四肢好发，可累及口腔粘膜。皮损呈圆形或不规则形，可高出皮面，边界不清，呈淡紫色或紫蓝色，表面呈结节状，质软，有弹性。表面皮肤正常或萎缩。,临床表现,真皮下部和皮下组织内有大量大小不等的血窦。血窦衬以单层内皮细胞，外围以疏松的胶原纤维和少量的平滑肌细胞组成的厚壁。,组织病理,根据出生时或出生不久即可出现，鲜红或暗红色斑、淡紫色结节、斑块，组织病理学改变为真皮内血管增生可明确诊断。 血管瘤临床诊断不难，组织病理上应与血管平滑肌瘤、血管纤维瘤及血管脂肪瘤鉴别。,诊断和鉴别诊断,不同的血管瘤选择不同的治疗方法。 激光疗法 ：长脉冲染料激光波长585nm的激光治疗仪治疗鲜红斑痣、草莓状血管瘤疗效好。 硬化剂 ：5%鱼肝油酸钠溶液瘤体基底部注射治疗海绵状血管瘤，每次0.1-0.5ml，每周或隔周1次，有一定疗效。 手术切除 ：对于较大的海绵状血管瘤可行手术切除。 冷冻治疗：液氮冷冻治疗较小的血管瘤。 放射治疗 ：用X线照射或60锶敷贴，可治疗草莓状血管瘤。,治 疗,瘢痕疙瘩 （keloid ）,病因不明，创伤是直接的诱因，在易感人群的易感部位发病。,病因及发病机制,皮损为蟹足状或不规则状，质地坚硬、高出皮肤、粉红或红色。常多发，大小不一，周围绕以红晕，有时有毛细血管扩张。烧伤或烫伤引起的皮损多为线状，表面大于基底部。好发于前胸、肩部、颈部、耳。前胸及上背部皮损通常由痤疮、毛囊炎引起，耳垂部皮损常由穿耳孔引起。,临床表现,早期真皮内成纤维细胞增生，胶原纤维增殖，成束排列成漩涡状或结节状，浅部胶原束排列与表皮平行，血管增生，少量炎性细胞；晚期真皮内胶原纤维呈透明变性，胶原束更致密，排列成同心圆形，皮肤附属器萎缩。,组织病理,瘢痕疙瘩临床诊断不难，应与增生性疤痕鉴别，后者增生仅限于疤痕处，与疤痕一致。,诊断与鉴别诊断,1.局部注射皮质类固醇激素，如确炎舒松混悬液或强的松龙混悬液。 2.应避免手术切除。个别必须手术治疗者，手术切除后合并放射治疗、局部注射皮质类固醇激素或局部加压包扎。,治 疗,皮肤纤维瘤 （dermatofibroma）,多数病例病因不明。某些皮损由于外伤如昆虫叮咬引起。病毒也可能是一种致病原因。,病因及发病机制,常发生于中年20-50岁。自发或外伤后引起。常单发，少数多发，小结节，直径0.52.0cm之间，质硬，活动。好发于四肢伸侧、胸背及面部，尤其是下肢。肤色、黄褐色、黑褐色或深棕色，表面发亮或角化。一般无自觉症状。,临床表现,表皮明显增生，基底层色素增加，真皮内肿瘤组织，无包膜，界限不清，由成纤维细胞和幼稚的或不成熟的胶原纤维组成。有时成纤维细胞及胶原排列成漩涡状或车轮状。,组织病理,本病确诊主要取决于病理变化。病理上应与瘢痕疙瘩、纤维肉瘤、幼年黄色肉芽肿鉴别。,诊断与鉴别诊断,本病属良性肿瘤，一般不需要治疗。单个较大者可手术切除。,治 疗,色素痣 （pigmented naevus）,色素痣中的痣细胞是由神经嵴前体细胞发展而来，色素细胞在由神经嵴到表皮的移行过程中，由于某些异常，造成黑色细胞的局部集中，即成为色素痣等色素皮损。,病因及发病机制,根据色素痣出现的时间分为先天性色痣和获得性色痣。 先天性色痣：在出生时就已存在，大小不等，黑色或核黑色，其上毛发黑，粗长，称“兽皮痣”。,临床表现,获得性色素痣：多发生于儿童或青少年，可发生于身体的任何部位，皮损为斑疹、丘疹、乳头瘤状、疣状、结节或有蒂。大小由几毫米到几厘米，甚至更大。颜色为黄褐色、黑色、或蓝色、紫色或肤色。,根据痣细胞巢在皮肤中的位置，色素痣分成交界痣、混合痣和皮内痣。,交界痣（junctional naevus）： 由几毫米到几厘米，深浅不同的褐色斑，不高出皮肤或略高出皮肤，其上无毛，能发生在身体的任何部位，掌跖及生殖器部位的色素痣常属此类。无性别差异。,混合痣（compound naevus）：由几毫米到几厘米，深浅不同的褐色，稍高出皮肤，比交界痣更高起，可发生在身体的任何部位。,皮内痣（intradermal naevus）：由几毫米到几厘米，深浅不同的褐色或皮色，半球形高出皮肤，表面有毛，好发于头颈部，不发于掌跖、生殖器部位。是成人最常见的一种色素痣。表现为毛痣者多为成人，头颈部，呈半球形或乳头瘤样、有蒂。,色素痣还有以下类型,晕痣（halo nevus）：好发于青年背部，数毫米，褐色，周边绕以白色环。,幼年性黑色瘤（juvenile melanoma）：又称Spitz痣。常见于儿童，属混合痣的一种异型，数毫米至1-2厘米，单发，淡红、棕红褐色结节，质硬。,蓝痣（blue nevus）：单发蓝色结节，直径多小于6mm，境界清楚。,组织病理,交界痣：表皮下部或基底层直接邻近真皮处有痣细胞巢，上皮样痣细胞排列规则，细胞有大量色素。,皮内痣：真皮内有痣细胞巢或呈条索状排列的痣细胞。真皮上部痣细胞巢内有中等量的黑色素，真皮深部痣细胞呈梭形，排列成束，无色素。 混合痣：含有交界痣和皮内痣的两种成分。,根据病史及临床上皮损有色素，病理变化中有痣细胞的存在，诊断不难。 临床上应与雀斑和黑子鉴别。 雀斑（frecle）：面部、手背、颈及肩部暴露部