急性心肌梗死护理查房,韦琴,目的：掌握急性心梗病人的诊断、治疗护理新进展，确定有效的护理方案，促进病人康复。,心肌梗死 心肌梗死：冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。,心梗三大并发症？,2019/2/26,病史介绍,病史介绍 患者 C2床，葛金兰 ，女，59岁。 主述：头昏、胸闷伴胸部隐痛近一天半 现病史：患者予6.15日上午约10点钟左右无明显诱因下出现头昏、胸闷症状，偶有短阵胸骨后隐痛不适，伴乏力、纳差，活动后胸闷症状明显。未到医院就治，症状一直未见好转，6.16日上午到南陵县医院就治，收住院治疗，予输液处理。后以上症状好转不明显，当日下午近6时行心电图提示“急性下壁心肌梗死“，予以口服阿司匹林0.3g后急转我院治疗，收治入院。病程中患者无畏寒，发热，无头痛、意识障碍，无咳嗽，无夜间不能平卧，无反酸，嗳气，无腹痛，腹泻，黑便，近日饮食、睡眠一般，大小便正常。,2019/2/26,病史介绍,既往史：患者既往有“2型糖尿病”病史2年，平时口服瑞格列奈片1mg Tid，血糖水平控制不佳。 个人史：原籍出生长大，无疫水、疫区接触史。无烟酒不良嗜好。 家族史：否认家族性、遗传性疾病史。 文化程度：小学 职业：农民 入院测 T36.8 P 58次分 R18次 分 BP 10262mmHg,辅助检查,胸片: 支气管感染 心影增大 B超:肝囊肿 肝肾隐窝极少许积液 心脏彩超：左心增大 二尖瓣中度反流 主动脉瓣退行性改变 左室舒张收缩功能减退,2019/2/26,辅助检查,6.16 肌钙蛋白 12.62 ngmL 肌酸激酶 1582 uL 血糖 13.8 mmolL 6.17 肌钙蛋白 21.95 ngmL CK 1147 uL CK-MB 15.3 ngmL 血糖 11.5 mmolL RBC 2.581012l HGB 73 gL 血小板 95109l 6.18 9:00 肌钙蛋白 16.9 ngmL CK-MB 13.2 ngmL RBC 2.81012l HGB 80 gL 血小板 89109l 20:00 RBC 3.261012l HGB 98 gL 血小板 85109l,2019/2/26,辅助检查,6.20 心电图：度房室传导阻滞、 度房室传导阻 滞交替出现 6.22 肌钙蛋白 6.3 ngmL RBC 3.51012 L 正常 HGB 101 gL 6.24 ALT 186 uL AST 256 uL 血糖 7.5mmolL 医嘱加甘利欣30ml静滴,2019/2/26,辅助检查,2019/2/26,辅助检查,2019/2/26,入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 2型糖尿病 心律失常-度房室传导阻滞 中度贫血 Killip I级,2019/2/26,入科治疗 1.一级护理，低盐低脂，糖尿病饮食，下病危 2.给予心电、血压、血氧监护，嘱其卧床休息 3.给予抗血小板，调脂，稳定斑块等对症治疗 4.积极完善心电图、血常规、生化、胸片等相关检查,2019/2/26,6.18 口服药 阿司匹林 0.1g 1日 氯吡格雷 75mg 1日 立普妥 40mg 1晚 氯化钾片 1.0g 2日 静脉药 NS 100ml 血栓通 450mg NS 100ml 冸托拉唑 80mg NS 250ml 参麦 50mg 低分子肝素 4000 H 2日 甘精胰岛素 6H 1日,2019/2/26,6.19 行冠脉造影术 ，右冠植入3枚支架 6.20 患者体温37.7 ，诉腹胀，医嘱加用美洛西林静滴，消化酶胶囊，莫沙必利口服 6.18-26 患者血压波动80-11050-70mmHg ，多巴胺150mg稀释后持续泵入中 6.27 患者病情平稳，血压波动90-10050-60mHg ，医嘱停用多巴胺 6.29 再次行冠脉造影术 ，前降支植入2枚支架,护理诊断？,护理措施？,2019/2/26,护 理 诊 断,1.疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关 2 活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关 3.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关 4.焦虑 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后 5.有出血的危险 与使用低分子肝素钠抗凝剂有关 6.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 7: 营养失调:低于机体需要量 与进食差、贫血有关 8.潜在并发症 心力衰竭 猝死 9.潜在并发症 低血糖反应,2019/2/26,P1: 疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关,I:1.饮食与休息：绝对卧床休息，低盐低脂饮食。 2.給氧：鼻导管吸氧，2-5L/min 。 3.心理护理：给予病人心理支持，向病人讲明在ICU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治。 4.遵医嘱给予吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制。 5.监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。 o:病人主诉疼痛程度减轻,注意观察患者的呼吸情况。,2019/2/26,P2: 活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。,I:1向病人解释合理活动的重要性 2.急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动 3.协助病人生活护理,指导病人床上活动锻炼肢体功能 4.病情稳定无并发症，24h后可坐床边椅等，逐步增加活动量 o:主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失,2019/2/26,P3:有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。,I:1.讲解保持大便通畅的重要性 2.及时增加富含纤维素的蔬菜水果 3.适当按摩腹部顺时针方向，以促进肠蠕动。 4.排便时提供隐蔽的环境 5.严密监测生命体征，尤其是血压的变化 6.必要时可用缓泻剂，或者用开塞露或低压盐水灌肠 O:患者大便正常,2019/2/26,P4:焦虑、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后,I:1.安定情绪。医护人员尽可能和病人在一起，与其保持良好的沟通，向病人讲明良好心理状态的重要性 2.尊重病人。确认病人的痛苦并以最和善的态度、最妥善的语言，有针对性地进行解释和安慰。 3.向病人讲解心肌梗死的有关知识和使用监护系统的意义，消除病人的恐惧感。 4.鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减少对肾脏 的损害 O:患者焦虑缓解，积极配合治疗,2019/2/26,P5: 有出血的危险 与低分子肝素钠抗凝剂使用有关,I:1.严格遵医嘱用药，按时按量 2.各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间 3.严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况 4.注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁 5.如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予 积极的处理 o:无出血现象的发生,2019/2/26,P6: 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关,I:1.以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 2.低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 3.讲解保持情绪稳定的重要性 4.讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 5.按时按量服药 o: 患者已了解疾病相关知识，能积极配合治疗。,2019/2/26,P7: 营养失调:低于机体需要量 与进食差、贫血有关 I: 1.给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善病人的全身情况。 2.给予输血或浓缩红细胞以减轻贫血和缓解机体的缺氧状态。 3.预防感染 o: 患者现贫血有所改善。,2019/2/26,P8: 潜在并发症 心力衰竭 猝死,I:1.严密床旁心电监护，观察心律、心率情况 2.观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。 3.严格掌握输液滴速，控制液体入量，记录患者的出入量。 4.备好抢救药品和器械，如吸痰器等。 5.避免饱餐、用力排便、情绪激动等可加重心脏负担的因素。 O:病人未发生心力衰竭、猝死,2019/2/26,P9:潜在并发症 低血糖反应,I:1.按时进食，生活规律 2.不可随便增加药量 3.每次用胰岛素均应仔细核对剂量 4. q6h 测血糖 5. 随身带糖果以备用 o:病人未发生低血糖反应,2019/2/26,急性心肌梗塞护理常规： 1、入院24小时内绝对卧床休息，无合并症者24小时后在医护人员指导下可行早期活动，按“心梗病人康复活动指南表”进行活动。做好病人的生活护理。 2、入院后严密观察病情变化，给予心电监护，观察心率、血压、心律的变化，协助病人翻身、洗漱，满足病人生活所需。 3、保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，使病人得到充分的休息。并备好各种抢救药品及抢救器械。 4、入院后给予持续中流量吸氧（3-4升/分），以后根据病情改为低流量吸氧（1-2分），病情平稳后停止吸氧。 5、给予低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱。,2019/2/26,6、保持大便通畅，入院后常规给予缓泻剂，指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。 7、对持续剧烈心绞痛的患者，应遵医嘱及时给予止痛剂。 8、严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现。准确记录24小时出入水量。 9、应用抗凝剂治疗者应注意皮肤粘膜有无出血点、大小便颜色。 10、做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免因不良心理因素影响而加重病情。,2019/2/26,健 康 宣 教,1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。 2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。 3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。 4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。 5.按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持治疗。 6.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。,2019/2/26,Killip分级方法：临床上普通采用，简便易行。 I 级是指急性心肌梗塞患者无心力衰竭； 级指有轻度至中度的心力衰竭，肺罗音听取范围小于两肺野之50%，出现第3心音，静脉压升高； 级指有重度心力衰竭、肺水肿，肺罗音听取范围大于两肺野的50%； 级为心源性休克的患者。,2019/2/26,一度房室传导阻滞：每个心房冲动都传导至心室，但PR间期超过0.20s。QRS波群形态正常者。 二度型房室传导阻滞：PR间期进行性延长直至一个P波受阻不能下传心室；相邻PR间期呈进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的PR间期正常窦性PP间期的两倍。 二度型房室传导阻滞：心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期正常或延长。2：1房室阻滞可属第二度型或型房室阻滞。若同时记录到3：2阻滞，第二个心动周期之PR间期延长者，便可确认为型阻滞。 三度房室传导阻滞：心房与心室活动各自独立，互不相关；心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或心房异位节律（房性心动过速、心房扑动或心房颤动）；心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率4060次/min，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/min 以下，QRS波群增宽，心室节律亦常不稳定。,2019/2/26,休克指数脉搏/收缩压 0.5为正常 1为轻度休克,失血2030 1为休克 1.5为严重休克,失血3050 2为重度休克,失血50% 轻度休克：失血量1600ml,2019/2/2