乳腺超声检查诊断新概念,陈 宁 宁,前 言,乳腺结构: 随经期、妊娠、哺乳期变化直到绝经 研究目的： 以乳腺解剖、生理变化、病理结构为基础 探索超声检查乳腺的合理、科学方法 观察不同生理阶段 与乳腺结构不良者 超声图像特征, 提高超声诊断水平, 探头频率 7.510MHz 2D-彩超仪 血管 能量图，3D图像重建 以乳头为中心 探头长轴 从112点放射状 顺/逆时钟向连续转动检查显示整个 乳房、乳腺、乳管系统 长轴图像 横切显示乳管断面与间质的图像,检查方法,超声检查新方法 1 声束长轴放射状、顺/逆时钟方向，连续扫描 2 由乳腺边缘外区向中心区乳头横切检查 显示乳房全貌、乳腺内导管系统与间质结构 3 以时钟位置标记病变部位 4 乳腺分区：外区 乳腺边缘至30mm间 中心区 31mm乳头中心区,1 按解剖层次识别乳房、乳腺的组织结构 2 正常乳腺的导管系统与小叶间质图像特征 主要结构测值的基础参数 体型胖瘦与乳腺发育关系 3 乳腺质地的超声图像分型与分型方法 4 各生理阶段正常性成熟处女、妊娠晚期、哺乳期 乳腺超声图像特征 5 乳腺结构不良的声像图及图象分型,对超声图像的认识与研究, 皮肤与皮下脂肪 低回声覆盖乳房表层 Cooper韧带 强回声条索牵拉乳腺小叶，穿过脂肪 与皮下浅筋膜相连，乳腺表面呈波浪型 乳腺装置包括：乳管、小叶腺泡、乳头及血管 乳管 为管状低回声，无管壁结构树枝状分布 横切面与间质交叉呈蜂窝状 小叶腺泡 不均匀相对强回声，即间质(含结缔组织 乳头 为低回声，610个乳管环形分布乳头周围,(一)正常乳房的超声图像,乳管长轴切面： 有35支乳管，从乳腺边缘 小导管聚集细粗 抵达乳头输出管 输乳管：分大、中、小导管末端膨大与小叶相接 渗入相邻间质 输乳窦：在大导管与输出管之间 12mm低回声 梭形膨大 输出管：与输乳窦相接在乳头根部812支 放射状围绕乳头呈火山口、莲蓬头、漏斗状 开口于乳头1mm,乳腺导管系统输乳管 输乳窦 输出管,D, 脂肪厚 ：外区3.3mm，肥胖组67mm Cooper韧带 ：长 7.13.7mm 间距11.6 0.3mm. 乳腺组织厚：外区0.96 2.7 中心区15.54.5 mm 输乳管长 ：13.040.0mm, 平均309mm 乳管内径 ：外区1.90.67; 中心区3.251.2mm 最粗6mm；发育差者长仅46mm。,正常乳腺(标准体重) 超声图像测值：, 间质型：占30.0%：不甚均匀的相对强回声 结缔组织为主，乳管结构 61.0%。,正常性成熟期处女 乳腺质地超声图像分型,卵巢分泌周期：经前或行经时小叶腺管伸长 扩张 结缔组疏松充血 腺管分泌少量脂肪液体 经期后腺管萎缩液体吸收 分泌物残存 为乳腺结构不良小叶增生发生的潜在基础 40%性成熟健康处女： 经前或经期乳房胀痛 超声表现 单或双侧乳腺内单、多发的与多形态异常回声 1 不规则扩大增粗的输乳管与周围的输乳管相通 2 间质有低或增强的斑片 结节状 或融成团块 3 多形态混合存在,月经开始即发生乳腺小叶增生,(二)妊娠末期乳腺超声图像 乳房增大，中心区乳腺厚正常1.87倍 脂肪间质变薄，乳腺导管系统增多扩大 乳腺外区与基底部导管增多显著 血管增多扩大内径1.80.58 /1.10.3mm； 速度15.84.7/13.23.2cm/s略高于正常； RI 0.560.07/0.580.11略低于正常。 乳腺周围内乳及腋动静脉内径增大速度较快,妊娠第二个月: 胎盘卵泡激素及垂体前叶促乳激素作用出现乳腺化 乳房膨大，结缔组织变薄 输乳管分支进入结缔组织产生管腔末房，腺泡发育 血管增生并在腺小叶内形成毛细血管网 妊后期: 小叶数量增多腺细胞产生脂肪小滴 妊娠78月分泌物进入末房即初乳,妊娠期乳腺的变化,(三) 哺乳期乳腺声像图,乳腺外区：小叶间质为主弥漫雾状低回声中均匀密 集 中小粗点状及稍强的小结节 团块 边界模糊 中心区：乳管系统为主放射状排列乳头周围 乳管系统：增多增粗912支导管 形态多样 微小乳管 粗细不等平行的细管中小串珠状强光点 顺序排列成点线状 外区内径0.81 0.33mm 输乳管在乳头周围数条并列 伞形集中 多支弧形弯曲 中心区内径2.37 0.75mm 输乳窦 梭形膨大的低回声 内径3.20.47mm 输出管 与输乳窦相通开口乳头1.590.37mm,哺乳期乳腺声像图,乳汁分泌、排出 提高乳腺回声的对比度 乳腺组织增加 乳房增大皮下脂肪变薄 乳腺边缘饱满外区厚22mm 中心区40mm 间质回声均匀高低相间、密集的小蜂窝样 输乳管粗大内径45mm 低回声透声好边缘 清楚 乳汁排出后输乳管略变细 输乳窦膨大 输出管开放,乳汁的回声与流动,乳汁:低回声 导管中串珠状 点状强回声缓缓流动 加压流动快 乳管3mm喂奶后缩小1.6mm 显微镜检：乳汁中强光点为脂肪球 稀薄乳汁为散 在圆形的大脂滴 镜下大、中、小形脂滴混合 浓乳汁密集细小脂肪滴 大小较均匀中等脂肪 乳腺彩色血流丰富 血管广泛增多粗大血流红蓝色，囊状扩张，RI 略低 乳汁多血流丰富血管粗 流速快 阻抗指数低 乳汁少血管较少细流速略低，阻抗指数偏高,人乳 100倍,牛乳 100倍,乳头部乳管的开口,乳头部血管的分布,哺乳期乳腺异常,哺乳期乳腺无症状异常回声与乳腺炎28.3% 1 乳腺回声增强或降低的斑片 结节边缘不规则 2 输乳管扩张成不规则的无回声区 边界清楚 形态多样 局灶性乳管增粗 全程扩张 3 乳汁储潴留性囊肿 多个大小不等的低回声 最大囊球4050mm 挤出50ml乳汁明显变小 4 急性乳腺炎 乳房肿大 早期低回声团块 脓肿形成 出现不规则的无回声区,(四)乳腺结构不良(小叶增生) 乳腺结构不良特点： 1.多年经期乳房痛胀,肿块;术后再发或复发 2.超声图像病变多发回声多样病灶多形 超声图像分型：参照WHO乳腺结构不 良分类 1 小叶增生型 2 导管增生型， 2 囊肿型 4 局灶纤维化型， 5 纤维腺瘤样增生型,乳腺结构不良各型超声图像 导管增生型：输乳管不规则扩大增粗，局部 散在或相互融合沟通，最长40mm15mm 小叶增生型:间质有回声增强的斑片，小结节 囊肿型：液性无回声透声好界清后方增强 局灶纤维化：较大的结节，团块回声强不均匀 纤维腺瘤样增生型：回声增强或强弱不等似有 边界，呈不规则圆形团块,小叶增生型乳腺质地中间型占61.5%，发病年龄低 导管增生型中间与间质型均占39.2%，年龄多偏低 局灶纤维化与纤维腺瘤样增生型，间质型乳腺发病 率分别高达62.5% 与83.3%；年龄略高 囊肿型增生中间型与间质型乳腺质地发病率均为50% 超声所见与病理过程的进展相符,各型乳腺病变的质地与年龄,小 结 以乳管为中心长、短轴检查法易于识别乳腺结构 正常处女、妊娠、哺乳期乳腺结构声像图随生理变化 乳腺结构超声分区，质地分型，以及多部位超声测值 可作为病变诊断基础 乳腺血液循环随生理变化，妊娠期增多，哺乳期血管 越丰富，乳汁分泌越多 乳汁分泌量与乳腺质地、血管多少有关。任何导致 乳汁流体动力受阻，即发生病变 任何阶段小叶增生均可发生，乳腺结构不良超声图像 分型是提高超声诊断的新尝试,乳腺超声诊断 常见病,乳 房 炎 症,超声相关病理： 感染在授乳初期最多，腺组织血管增加功能旺盛 非授乳期脓肿为乳晕感染局限乳头周围 产后乳腺炎：细菌由乳头进入迅速侵犯输乳管， 腺组织从浅层蔓延深处形成化脓性淋巴管炎 炎症沿腺间组织从一小叶蔓延至另叶广泛破坏 治疗不当变为慢性化脓性乳腺炎 脓肿部位：在乳腺外上的组织为乳房前脓肿 在其下松弛蜂窝组织为乳房后脓肿,临床表现：开始发烧、寒战、炎症区红肿、疼痛、 硬压痛此时乳腺炎为主； 软化形成脓肿 乳腺炎超声图像： 肿块局部增厚，回声不均匀增强，边界不清 探头加压明显压痛 回声不均匀增强中出现低回声透声区，逐渐 变成液性无回声 周边区模糊，散在的点状“岛状”强回声，脓肿形成 慢性化脓性乳腺炎：病灶结缔组织增生，形成肿块 内呈不均匀的增强回声斑片或条索，残存的脓腔,a. 病灶不均匀增强( 间) b. 血管进入病灶 动脉 c.治疗后病灶仍存，血管 乳头血管明显增多粗， 流速14/7.1cm/s RI 0.51 少、细7/2 cm/s RI0.67,乳头下方急性炎,乳房囊性病变,乳房囊肿：输乳管内分泌液潴溜成一或数个小圆形瘤 为瀰散性病变即慢性囊肿性乳腺炎，或异常退化特征 乳房囊肿有剧烈疼痛和压痛，通常无须手术治疗 乳汁潴留性囊肿(乳汁淤积症Galactocele) 超声相关病理：哺乳期易患，乳腺结构不良、炎症、肿 瘤造成上皮脱落等原因阻塞腺叶或小导管,乳汁排除 不畅郁积导管内,导管扩张形成囊肿断奶后发现 乳腺边缘部有弹性肿块12cm大34cm。 囊内水分吸收囊壁纤维组织增生变硬。乳汁浓缩凝集成 块,硬如纤维瘤 超声表现：边界清楚正齐；圆形或椭圆形，单发或多个内部为液性无回声区，后壁及后方回声增强 两个囊肿融合囊内可残存隔膜样回声,乳腺囊肿边缘光整后方回声增强内有隔膜,乳腺导管扩张症,超声相关病理：好发经产妇，绝经后3555岁。 乳晕区输乳管上皮细胞萎缩，分泌功能丧失，细胞碎屑, 含脂性分泌物集聚使乳晕下输乳管扩张35mm 周围 纤维组织增生管壁增厚，腔内淤滞物分解由渗出 周围炎性反应至1cm 瘤样变，反复几年后35cm 超声表现： 输乳管扩张乳头、乳晕下扭曲的 34条至10于条， 内径35mm的液性管腔 纤维性厚壁相邻纤维性厚壁粘连成45cm的肿块， 呈非均质囊实混合性回声,乳腺实质性肿块,良性肿瘤为实体瘤，位浅层从乳腺突出有披膜能活动 纤维腺瘤：由致密的结缔组织构成其中包围着比较正常的腺泡 叶状囊肉瘤：纤维腺瘤：管内型腺管上皮下结缔组织增生 巨腺纤维瘤：上皮下结缔组织从多点突入高度扩张的官腔， 增生活跃但无异型 叶状囊肉瘤：肿瘤的间质成分恶变 乳头状瘤：起源输乳管壁的上皮瘤，是一种癌前病变，乳头出血 为病理特征，肿瘤在管内、囊内或弥散发生称囊腺瘤； 在输乳管系统的内发出分支有恶变可能，需手术治疗,超 声 表 现,类圆型，有包膜。触摸可移动 体积大，分叶状，直径大于5.0cm，生长迅速 临床和大体标本均无法确定是否恶变。 溢乳者，见导管呈明显扩张，腔内有乳头状突起物，观察有无蒂，有无浸润,乳腺实质性纤维腺瘤,乳 腺 癌,乳腺癌起源于乳腺各级导管及腺泡上皮，由腺上皮增生不典型增生，发展为原位癌、早期浸润性癌至浸润性癌。 癌前病变：不典型导管上皮增生 导管扩张，腺上皮增生，实质、乳头或网状结构，细胞和胞核异性，肌上皮细胞不明显。不典型小叶增生 病变小叶增大，小叶内末梢导管或腺胞增多、变粗，上皮细胞层次增多，出现异性、腔变小，肌上皮细胞不明显。,超声共同表现,癌瘤病灶：边不整，无包膜，凹凸不平，蟹足状触摸肿块较大，图像肿块较小 回声:实质性低或等回声，不均匀、可有衰减或伴 细沙砾样钙化点，病灶周边有浸润性卫星结节； 癌肿内部或周边彩色血流丰富；流速高低不等， RI多较低。血管能量图3D重建肿瘤血管呈网状 腋窝淋巴结肿大：圆形或椭圆形低回声结节， 淋巴结内彩色血流丰富 晚期脏器转移：肝、肺或胸膜，出现胸水,乳腺肿瘤 边缘结节状内有车轮样间隔 及彩色血流 动脉频谱,晚期乳癌病例,康宾楼女病人 触诊右乳头下方硬结 超声显示低回声结节 余腺体组织较少 要求会诊,