妇产科诊疗配套课件,任务十九 女性生殖器官肿瘤 卵巢囊肿,教学目标,能力目标：能够在妇产科工作岗位上对女性生殖 器官肿瘤进行诊断治疗。 知识目标：明确女性生殖器官肿瘤诊断方法；知 道治疗方法。 态度目标：具有良好的医德医风，尊重关心患 者，保守医密，检查动作轻柔、流 畅。,卵巢肿瘤是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，其死亡率占第一位。发病范围较广泛，组织学类型繁多，是全身各脏器肿瘤类型最多的器官。 有良性、交界性、恶性之分。,卵巢位于盆腔深部，不容易扪及或查得，早期无明显自觉症状，患者就医时往往已属晚期，而且卵巢上皮性癌治疗后的复发率很高，复发癌灶多局限于腹腔脏器的表面，缺乏有效诊断方法。 多年来，五年生存率仍徘徊在30左右，严重威胁妇女健康。,一、体腔上皮来源的肿瘤 二、性索间质肿瘤 三、生殖细胞瘤 四、转移性肿瘤,一、体腔上皮来源的肿瘤,（一） 浆液性肿瘤 （二） 粘液性肿瘤 （三） 子宫内膜样肿瘤 （四） 透明细胞瘤（中肾样瘤） （五） 纤维上皮瘤（勃勒纳瘤） （六） 混合性上皮瘤 （七） 未分化癌,二、性索间质肿瘤,（一） 颗粒细胞间质细胞肿瘤 1 颗粒细胞瘤 2 卵泡膜细胞瘤纤维瘤 （1）卵泡膜细胞瘤 （2）纤维瘤 （二） 支持细胞间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤） （三） 两性母细胞瘤 （四） 环管状性索瘤 （五） 未分类肿瘤,三、生殖细胞瘤,一）无性细胞瘤（生殖细胞瘤） 二）内胚窦瘤（卵黄囊瘤） 三）胚胎瘤 四）多胚瘤 五）绒毛膜癌 未成熟型 六）畸胎瘤 实体性 成熟型 皮样囊肿（成熟囊性畸胎瘤） 囊性 皮样囊肿恶变 七）混合型,四、转移性肿瘤,体腔上皮来源的肿瘤：卵巢生发上皮来源于原始体腔上皮，此类肿瘤占原发卵巢肿瘤的5070，其中恶性类型占卵巢恶性肿瘤的8590。卵巢生发上皮起源于原始体腔上皮，具有向各种苗勒上皮分化的潜能。如向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈上皮分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜转化，则形成子宫内膜样肿瘤。,性索间质肿瘤：占卵巢肿瘤的5，来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。如向上皮分化，形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化，形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤，因其具有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。,生殖细胞肿瘤：占卵巢肿瘤的2040，生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，生殖细胞有向所有组织分化的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构；为内胚窦瘤和绒毛膜癌。转移瘤：占卵巢肿瘤的510，原发部位常为胃、肠道、乳腺及生殖器官。,发病高危因素,1遗传及家族因素 有研究表明部分卵巢癌病例呈家族性传递现象，已确定几种遗传性卵巢综合症（HCOS）。流行病学资料也支持这一观点。 2内分泌因素 有研究指出，足月妊娠对卵巢上皮癌发生有明确的保护作用，同妊娠期停止排卵减少了卵巢上皮的损伤有关。乳腺癌或子宫内膜癌合并功能性卵巢癌的机会较一般妇女高2倍，说明三者均为激素依赖性疾病。 3环境因素 工业发达国家卵巢癌发病率高，可能与高胆固醇饮食有关。,病 理,1卵巢上皮性肿瘤 最常见，发生于卵巢表面的生发上皮。发病年龄3060岁，有良性、交界性、恶性之分。交界性为低度恶性，主要是上皮细胞增生活跃及核异形性改变，无间质浸润。临床经过及预后均介于良、恶之间。,（1）浆液性囊腺瘤：较常见，发病率占卵巢良性肿瘤的25，高发年龄3040岁。双侧性较多，肿瘤表面光滑，呈灰白色，切面多见单房，有时也为多房，内含淡黄色清亮液体。镜下囊壁衬以单层立方柱状上皮，间质内可见砂粒体，多见乳头状增生。,交界性浆液性囊腺瘤：中等大小，双侧多见，多向囊外乳头状生长，镜下可见纤细稠密的乳头状分支，乳头间可见脱落、游离的细胞团。上皮复层不超过3层，轻、中度核异型，核分裂相较少见，无间质浸润，5年生存率在90以上。,浆液性囊腺癌：为最常见的卵巢肿瘤，约占4050，多为双侧，体积较大，半囊半实，结节状或分叶状，表面尚光滑，灰白色。切面为多房，充满乳头，质脆，囊液混浊。镜下囊壁细胞增生显著，复层排列，细胞为立方或柱状排列，核异型性明显并向间质浸润，5年生存率仅为2030。,（2）粘液性囊腺瘤：较常见，好发年龄为3050岁，约占良性肿瘤的20，多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑、灰白色，体积较大或巨大，包膜完整。近半数直径超过20cm，往往为多房，大者可占整个腹腔，囊内充满胶冻样液体。镜下囊壁为纤维结缔组织，内衬单层高柱状上皮，恶变率为510，巨大囊肿偶可自行破裂，瘤细胞广泛种植在腹膜上，形成肿瘤结节，称腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的25，瘤细胞分泌旺盛。,交界性粘液性囊腺瘤：一般较大，表面光滑，常多房，切面囊壁增厚，实质区有有乳头形成。镜下，细胞轻度异型，核大且深染。少量核分裂，增生上皮向腔内突出生长，形成乳头，但无间质浸润。 粘液性囊腺癌：约占卵巢恶性肿瘤的10。多单侧，体积较大，切面半囊半实，混浊性或血性囊液。镜下为腺体多，间质少，细胞异型明显，有间质浸润，预后较浆液性囊腺癌好，5年存活率为4050。,（3）卵巢内膜样肿瘤： 良性与交界性均少见，多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，酷似子宫内膜上皮。间质内可见含铁血黄素的吞噬细胞。恶性为卵巢内膜盐癌，占原发卵巢恶性肿瘤的1024，多单侧中等大，囊实混合，有乳头生长，囊液多呈血性。镜下与子宫内膜癌极相似，常合并子宫内膜癌，5年存活率为4050。,2卵巢性索间质肿瘤 来源于原始性腺的性索间质组织，占卵巢恶性肿瘤的58，本组肿瘤特点是可产生激素，故患者常表现出女性化或男性化症状。常见的肿瘤有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤及支持细胞间质细胞瘤。,(1)颗粒细胞瘤：低度恶性，好发年龄为4555岁，占性索间质肿瘤的80左右，占卵巢肿瘤的36。肿瘤大小不一，多为单侧，圆形或椭圆形，实性或部分囊性，表面光滑，切面质脆而软，多见出血与坏死。镜下可见颗粒细胞围绕囊腔呈菊花样排列，称Call-Exner小体,肿瘤产生雌激素，常合并子宫内膜增生过长甚至子宫内膜癌，表现为性早熟、月经紊乱或晚绝经。预后良好，5年生存率为80，少数可在治疗后多年复发。,（2）卵泡膜细胞瘤：多为良性，单侧多见，圆形或椭圆形，大小不一，被覆薄而光泽的包膜，切面呈灰白实性。镜下见漩涡状交错排列的梭形细胞，包浆富含脂质，常合并有颗粒细胞成分，也分泌女性激素，恶性较少，预后良好。,（3）纤维瘤：属良性肿瘤，好发于中年妇女，为中等大小、表面光滑、圆或椭圆的实性肿瘤，切面灰白，质地坚硬。镜下见胶原纤维的梭形细胞，呈编制状排列，偶见患者伴胸腹水，称梅格斯综合症，腹水经淋巴或横隔达胸腔，右侧横隔淋巴丰富，故右侧胸腔积液多见。肿瘤切除后，胸腔积液和腹水自行消失。,（4）支持细胞间质细胞瘤：又称睾丸母细胞瘤，罕见。是一种分泌男性激素的肿瘤，多为良性，约1030呈恶性行为。多发生在40岁以下年轻妇女。镜下可见分化程度不同的支持细胞和间质细胞。5年存活率为7090。,3卵巢生殖细胞瘤： 是来源于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤。发生率仅次于上皮性肿瘤，好发于青少年，恶性度高，常为混合性。青春期前发生率为6090，绝经后仅占4%。,（1）畸胎瘤：由多胚层组织构成，偶见一个胚层成分，这些组织可以是成熟的也可是不成熟的，97为成熟性畸胎瘤，3为未成熟畸胎瘤，肿瘤多为囊性，少数为实性，其良、恶性及恶性程度取决于细胞分化程度，而不决定于肿瘤质地。,成熟畸胎瘤：又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿，是较常见的卵巢良性肿瘤。占卵巢肿瘤的1020，占生殖细胞瘤的8597，2040岁妇女多发。多单侧中等大小，直径10cm左右，最大可达30cm或充满整个腹腔。包膜完整，表面光滑，黄白或灰白色，壁薄质韧，切面大多单房，内含脂质和毛发，有时可见牙齿或骨质，也可见神经组织等。,成熟畸胎瘤恶变：多发生在绝经后妇女，恶变率为14。任何一种成分均可发生恶变，最多见的是磷癌，其次是腺癌和类癌，肉瘤较少见。恶变组织常显示出血和坏死，大部分病例确诊前已有浸润和转移。,未成熟畸胎瘤：多发生幼女及少女，体积较大，发展较快，肿瘤几乎为实性，表面呈结节状，切面糟脆，似脑组织，有出血及坏死区。未成熟畸胎瘤内多含23个胚层的成分，肿瘤的全部和部分由分化程度不同未成熟组织构成，恶性组织主要为原始神经组织。在恶性畸胎瘤中也可见部分分化好的成熟组织，肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占的比例、分化程度而定。未成熟畸胎瘤手术治疗后易复发及转移，5年存活率不高，大约20，但近年来发现复发或转移后再手术可见其组织分化向成熟性发展的特点，称为恶性程度逆转现象，因此对未成熟畸胎瘤应积极治疗渴望提高疗效。,（2）无性细胞瘤 属中度恶性的实性肿瘤，多发生于青春期及生育期妇女。肿瘤多为单侧，圆形或椭圆形，表明光滑或分叶状，切面呈灰淡红色，单常有出血呈现淡棕色，可有囊性间隙及出血坏死区。镜下：癌细胞较大，呈圆形或多边形，胞膜清楚，胞质丰富，呈颗粒或网状，胞核大而圆，深染，核分裂多见，间质中多见淋巴细胞浸润。无性细胞瘤对放疗敏感，是其特点，因此手术加放疗可使5年存活率提高。,（3）内胚窦瘤、又称卵黄囊瘤 是一种胚外结构卵黄囊发生的高度恶性的生殖细胞肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的1，多见于儿童及年轻女性，平均年龄19岁。 内胚窦瘤多为单侧，瘤体较大，胞膜光滑圆形或卵圆形，切面呈粉白色或灰白色，质脆且软，如豆腐脑状，伴出血与坏死。镜下瘤细胞为未分化细胞，形态各异。内含AFP及其他蛋白质，AFP是诊断及指导治疗的重要标志物。 内胚窦瘤生长快，转移率高，直接蔓延和种植是主要转移途径，偶有淋巴转移，少有血行转移。内胚窦瘤预后较差，多数在一年内复发，两年内死亡。,4卵巢转移性肿瘤 任何部位原发恶性肿瘤均可转移到卵巢，因此所有其他器官转移到卵巢的肿瘤都称为转移性卵巢瘤。 常见有乳腺、胃、肠道、生殖、泌尿道等，占卵巢肿瘤的510。库肯勃瘤（Krukenberg tumor）原发部位是胃、肠道。肿瘤为双侧，中等大小，肾形、实质性，多伴腹水，预后极差。,转移途径,主要以直接蔓延及腹腔种植亦有淋巴转移 1直接蔓延和腹腔种植 最多见 2淋巴转移 仅次于直接蔓延 3血行转移 较晚发生，不多见,临床表现,1.良性肿瘤：发展缓慢，囊性，光滑，活动好，边界清。个别浆液性或黏液性可以长很大，充盈盆腹腔 2.恶性肿瘤：早期无症状，晚期表现腹涨、恶心，腹部包块、腹水多为囊实性或实性，活动差，瘤体表面凹凸不平，无明显边界。另外与肿瘤大小及组织类型多相关。,诊 断,症状及内诊 1、BUS：肿瘤大小、部位、形态、质地、有否 腹水 2、肿瘤标记物： （1）CA125：适合于卵巢浆液性Ca适合于确诊 并随访 （2）AFP：适于内胚窦瘤及未成熟畸胎瘤 （3）HCG：原发卵巢绒癌及未成熟畸胎瘤 （4）性激素：对性索间质类肿瘤 （5）乳酸脱氢酶：对无性细胞瘤,3、LC检查：诊断卵巢肿瘤金标准 4、细胞学：腹水细胞学检查 5、放射学：CT 肿瘤对周围临近脏器侵蚀程度 及大小,鉴别诊断,1、良、恶性鉴别详见P309 2、卵巢良性肿瘤的鉴别 3、卵巢恶性肿瘤鉴别,2、卵巢良性肿瘤的鉴别：,a、卵巢瘤样病变：单侧、囊性 5cm b、输卵管、卵巢囊性病变：炎性病史、活动差、 边界不清 c、子宫肌瘤：浆膜下肌瘤不易与卵巢实性肿瘤相 鉴别 d、妊娠子宫：停经史、尿TT e、腹水征：鼓音区随体位变化、肠管漂浮,3、卵巢恶性肿瘤鉴别,a、子宫内膜异位症：痛经、经量增多 b、盆腔结缔组织炎症：发热史、抗炎治疗后好 转 c、结核性腹膜炎：中毒症状、肺结核史 d、生殖道以外炎症：腹膜后、直肠、膀胱 e、转移性：消化道