,心肌梗死,心内科 郝伟玲,基本知识,抢救治疗,心梗护理,汇报内容,基本知识,一、概念,在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床表现：持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高、心电图进行性改变。常伴有心律失常、休克或心力衰竭、属冠心病的严重类型。,住院死亡率,建立CCU前为30%. 建立CCU后恶性心率失常得到控制，降致15%. 用受体阻滞剂后为12%. 容栓治疗降至8% 急诊PTCA 降至5%以下 国内普通医院死亡率仍在12%左右。,二、病因和发病机制,病因和诱因,病因,诱因 1.劳累. 2.情绪激动. 3.严重疾病如：感染、休克、消化道大出血、脑卒中、大手术等. 4.饱餐等.,发病因素,糖尿病,饮酒,肥胖,吸烟,高血压,暴饮暴食,急性心梗发病机理,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池 内部 张力 外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死),阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,不稳定的动脉粥样硬化斑块,薄的，破裂的纤维帽及血栓,致密的巨噬 细胞浸润,Boyle et al. 1997,Davies and Ho 1998,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性冠心病,血栓形成并扩展进入管腔及斑块,外膜,lipid core,脂核,不稳定性冠心病,血小板聚积在 破裂/浸润的部位,三、病理,1、 冠状动脉病变 左冠状动脉：前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。 回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。 主干广泛前壁心肌梗死。 右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,（1）左前降支闭塞：累及左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。,（2）右冠状动脉闭塞：引起左室膈面、后间隔、和右室梗死，并可累及窦房结和房室结。,（3）左回旋支闭塞：引起左室高侧壁、正后壁、左心房梗死，10%左冠脉优势者可引起下壁梗死。,（4）左冠脉主干闭塞：引起广泛前壁、高侧壁、正后壁梗死。,2、组织学改变 冠脉闭塞： 2030min 心肌开始坏 112h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）,心肌病变：冠状动脉闭塞后2030分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。,由心内膜向心外膜及周边扩展,坏死面积和时间的关系,3、大体解剖分类 有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜； 无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。,泵衰竭的Killip分级法： 由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭。 I 级：无明显心力衰竭： II 级：左心衰竭： III 级：急性肺水肿； IV 级：心原性休克。,四、临床表现及症状,一、先兆表现 1、半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化为突出，硝酸甘油疗效差； 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； 3、明显的心电图ST-T改变；,急性心梗临床表现,（1）胸痛：最主要症状。 部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。,放射痛,部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。,疼痛性质和时间：,常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。 但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。,（2）全身症状：有发热、心动过速白细胞增高和红细胞陈降率增快等，由坏死物质吸收引起。一般在发作2448小时出现，通常在38度左右，持续约一周。 （3）胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛。,五、实验室和其他检查,一、心电图 1、特征性改变： 病理性Q波； ST段弓背向上抬高； T波倒置。,心电图特征,（1）特征性改变： 病理性Q波（反映心肌坏死） ST段弓背向上抬（反映心肌损伤） T波对称性倒置（反映心肌缺血） （2）心电图动态演变 如红旗飘飘,2、动态演变： 数h内：T波高尖； 数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高； 数h数天：病理性Q波； 数天2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深； 数周数月：T波倒置或直立。,心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,血象：起病2448小时后白细胞可增至1020109L（10，00020，000ul）中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，均可持续13周。,二、血清心肌酶,AMI Enzymes,治疗,原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症(1.乳头肌功能失调或断裂2心脏破裂3.室壁膨胀瘤4.栓塞5.心肌梗死后综合征).防止猝死,抢救治疗,一、监护和一般治疗： 1、监护： 2、休息：体力和精神。 3、吸氧： 4、饮食： 5、大小便通畅：,二.止痛： 1、哌替啶：50100 mg，im; 吗啡：510 mg，ih。 2、安定：510 mg，im 或 iv。 3、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。 4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。,三、经皮腔内冠状动脉成形术： 四、冠状动脉搭桥术：,PTCA,心绞痛和心肌梗塞一旦发生，,首先让病人安静平卧或坐着休息，不要再走动，更不要慌忙搬动病人。如给平内舌下含硝酸甘油片不见效而痛未减轻时，应观察病人脉搏是否规律，若有出冷汗、面色苍白和烦躁不安加重的情况，应安慰病人使之镇静，去枕平卧，有血压表的可以测量血压。然后可请卫生站或地段医院医师出诊，初步处理平稳后再转送医院治疗,警惕不典型的发病表现：,有时心绞痛或心肌梗塞的症状很不典型，如有的病人可出现反射性牙痛，也有的心肌梗塞先发生胃痛。在病情平稳恢复期要防止病人过度兴奋，使其保持稳定的情绪，适量的体力活动，以预防病情的反复,心梗护理,急性期需绝对卧床休息,卧床期间应加强护理。进食、漱洗、大小便均要给予协助，尽量避免患者增加劳力。以后可按病情逐渐增加活动量。休养环境应安静、舒适、整洁、室温合适,恢复期的处理,可长期口服阿斯匹林100mg日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，预防再梗塞作用。广谱血小板聚集抑制剂抵克力得有减少血小板的粘附，抑制血小板聚集和释放凝血因子等作用，可预防心肌梗塞后复发，剂量：250mg，每日12次，口服。病情稳定并无症状，34月后，体力恢复，可酌情恢复部分轻工作，应避免过重体力劳动或情绪紧张。,心梗康复活动,患病天数 活动内容 1 卧床休息，床上被动肢体活动 2 床上洗漱、主动肢体活动。 3 床上坐起、进餐 4 主动坐起、进餐 5 床旁站立5min，2/d，下床大便 6 原地踏步30min，3/d 7 室内慢行20m,2/d，入厕排便 8 步行50m,3/d 912 步行100m200m,2/d,心肌梗塞的饮食,饮食宜清淡,要吃易消化、产气少，含适量维生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的热量和营养，少食多餐，避免因过饱而加重心脏负担，忌烟、酒。少吃含胆固醇高的食物，如动物内脏、肥肉和巧克力等，有心功能不全和高血压者应限制钠盐的摄入,一. 急性期的饮食,为发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后13天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油过滤肉汤、红枣泥汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉、口服补液等。凡胀气、刺激溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。补液总量约10001500毫升/24小时，分56次喂服。每天热量500800千卡为宜。避免过热过冷，以免引起心律失常。食物中的钠、钾、镁，必须加以注意。一般建议低盐饮食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗塞发作后，小便中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发休克。因此，必须根据病情适当予以调整。此外，对于不能口服的患者或者根据病情需要，尚可补充胃肠外营养。,二.缓解期的饮食,发病4天4周内。随着病情好转，可逐步改为半流食 ，但仍应少量多餐。急性后期总热能可增加至4200 5040千焦(10001200千卡)。膳食宜清淡、富有营养 且易消化。 允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、 家禽、蔬菜和水果。 34周后，随着病人逐渐恢复活 动，饮食也可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄入仍应 控制，对伴有高血压或慢性心力衰竭患者仍应限钠。 肥胖者应减食。饱餐(特别是进食多量脂肪时)应当避 免，因它可引起心肌梗塞再发作，这可能与餐后血脂 增高，血液粘度增高引起局部血流缓慢，血小板易于 凝集而致血栓形成有关。,三.恢复期的饮食,发病4周后，病情稳定后，随其活动量的增加。一般每天热量可保持在10001200千卡左右。足量的优质蛋白和维生素则有利于病损部位的修复。乳类蛋白、瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果是富含维生素C的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维素，以保持大便通畅，以免排便费力。,避免肢体血栓形成及便秘,对于卧床时间较长的患者应定期作肢体被动活动，避免肢体血栓形成。由于卧床及环境、排便方式的改变，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力过度，因排便用力可增加心脏负荷，加重心肌缺氧而危及生命，可给些轻泻剂或开塞露通便，便前可给予口含硝酸甘油片或消心痛,心肌梗塞病人的健康指导,1、 心理指导 正确认识心肌梗塞即不要失去安全感，整日担心，不敢活动，心情忧郁，又不要产生无所谓的心理。保持乐观、愉快的情绪，树立战胜疾病的信心。,2、 劳逸结合,心肌梗塞病人应解除思想顾虑，不宜长期卧床休息。长期卧床休息不但会减弱心肌的收缩力，还会引起激发性血栓的危险。要在有人陪伴的情况下散步，打太极拳，做保健操，练气功等。但不要逆风行走及快步登高，秋冬季活动时要注意保暖。运动要适度，活动时保持下列情