卒中高危患者降压治疗策略,中国卒中的疾病负担,Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008 Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64 Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213.,2008 中国人死因调查结果,INTERSTROKE,“其中高血压对所有卒中亚型都是最重要的危险因素，对于颅内出血性卒中尤为危险1。这里最重要的信息是，这些可发现诊断的危险因素对于减少卒中风险是非常重要的，有些甚至远比我们预期的要重要。”,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%的卒中风险,*For the protective factor of physical activity, the population-attributable risks are provided for individuals who do not participate in regular physical activity.,INTERSTROKE: 人群卒中风险因素,ODonnell MJ et al. Lancet 2010; available at: http:/www.thelancet.com.,North America,Latin America,Eastern Europe,Middle East,Asia (incl. Japan),Australia,27,746,1,931,17,886,846,5,903,2,872,Western Europe,5,048,5,656,中国 69 中心 710 个病人,Bhatt DL, et al. JAMA 2006;295(2):180-9.,REACH: 卒中患者基线信息：,中国卒中患者二级预防治疗率低,中国降压达标率较差，有基线血压数据的患者比例只有54%。,2010 ChinaQUEST,Stroke.2010;41:967-974.,中国城市卒中二级预防现状,2010 ChinaQUEST,Stroke.2010;41:967-974., 卒中患者停止降压治疗的原因分析,MUCA前瞻性研究：按SBP分层，多因素调整 冠心病，缺血型和出血型卒中发病的相对危险 (RR),SBP mmHg,中华流行病学杂志. 2005; 26(1):58-61,中国患者卒中发生风险高于冠心病,0,5,10,15,20,25,30,35,110,110-,120-,130-,140-,150-,160-,170-,180,0,10,20,30,40,50,60,人数 %,冠心病,缺血型卒中,出血型卒中,患者百分比(%),相对风险RR,标化死亡率(1/10万),MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-656,中国心血管病报告2005,中美两国卒中和冠心病死亡率变化趋势对比,VS.,卒中的高危因素,年龄 种族 性别 家族史,肥胖、体力活动少、过度饮酒、高凝状态、激素替代治疗,可能的危险因素,不可纠正的因素,高血压是脑卒中复发最重要的危险因素,American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: http:/strokeassociation.org/presenter.jhtml?identifier=4716,干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数,*以美国每年发生700,000例卒中估算,各组SBP 差异 (mmHg),Turnbull F. Lancet 2003;362:152735.,卒中,冠心病,事件相对风险,*降压治疗方案包括：ACEI, CCBs, ARBs,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,10,8,6,4,2,0,2,4,4,29项随机安慰剂对照研究(n=162,341)荟萃分析提示： 与冠心病预防相比，降压治疗减少卒中事件的效力更好,降压治疗更为有效预防卒中事件,卒中患者二级预防中，降压治疗的获益更大,Adapted from Pettigrew, LC Pharmacotherapy 21(4):452-63, 2001.,降低卒中复发危险百分比（%）,8.7,43,23,31,37,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,氯吡格雷,(CAPRIE) n=6431,噻氯匹定,(CATS) n=1072,普伐他汀,(CARE) n=4159,双嘧达莫+ASA,(ESPS-2) n=3299,ACEI+利尿剂,(PROGRESS) n=6105,HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89),P=0.01,心血管高危的糖尿病患者,2010年最新发布ACCORD试验结果 强化降压进一步减少卒中41%,高血压是脑卒中最重要的危险因素，不论对于高危患者的一级预防，还是非急性期、非低灌注患者的二级预防，积极地血压控制对患者具有重要意义 哈尔滨治疗脑卒中多少钱：www.hrbydyy.com,2006年ASA缺血性卒中与TIA防治指南,所有卒中或TIA患者急性期过后均应接受降压治疗以预防血管事件或卒中复发（I A） 不论有无高血压病史，以上推荐适用于全部缺血性卒中或TIA患者 （IIa B） 并未推荐明确的降压目标值，需采取个体化治疗方案 根据JNC 7指南，正常血压定义为120/80 mmHg （IIa B）,目标值 降压药物,2007欧洲高血压指南 对卒中患者血压控制提出明确建议,降压治疗对卒中后高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：130/80 mmHg,2008 ESO指南：神经科患者卒中的预防,Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,定期监测血压 积极降压治疗,高危患者预防,定期监测血压 急性期后即降压 血压正常也应关注,卒中二级预防血压干预的推荐,中国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010 出台,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,卒中患者降压治疗有章可循,2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,缺血性卒中和TIA建议进行抗高血压治疗以降低卒中和其他血管事件复发风险。在参考高龄、基础血压、平时用药、耐受性的情况下，降压目标一般应达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg。,知晓率,治疗率,控制率,指南推荐,专家共识,现 状,理 想,差距,理想与现实的差距 美国高血压知晓率、治疗率与控制率,(NHANES: 2003-2006). Source: NCHS and NHLBI.,理想与现实的差距 我国高血压患者的知晓率、治疗率与控制率,1992-1998年中国35-59岁人群,知晓率,治疗率,控制率,30.2,42.6,37.3,24.7,31.1,27.3,1992-1994,1998,2002,6.0,3.4,6.1,知晓率,治疗率,控制率,2002年中国人群,Hypertens Res. 2004; 27: 703709 中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告， 5357,我国高血压患者的特点之一：盐敏感型高血压,Journal of Hypertension 2008, 26:381391,正常,盐抵抗,盐敏感,正常盐摄入,低盐摄入,血压(mmHg),钠摄入量,我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%,高血压杂志 1999 7(3):251-253,盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少下降3mmHg，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加(或减少)有显著的增加(或减少),Hypertension. 1996;27:481-490,正常：血压正常的个体,我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%。随钠摄入量增加而急剧增高,Bp: mm Hg,北方: 每人每天约 12-18g 南方: 每人每天约 7-8g,我国人群食盐摄入量严重超标（6g）,WHO建议每人每日食盐摄入量5g,Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris, France,中国高血压指南2005,0.1,1,10,更好,更差,高盐摄入,荟萃分析显示 高盐摄入显著增加卒中发生风险（23%）,Am J Clin Nutr 2008;88:195202,7.6,双盲、多中心研究 共1916名高血压患者，分别给予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降压治疗 观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果 下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果,CCB有效降低高盐饮食患者血压,低盐饮食患者,P0.001,AJH 2000;13:11801188,*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压,15,10,5,血压变化*(mmHg),收缩压,舒张压,P0.001,0,高盐饮食患者,4.8,10.1,14.9,2007年ESC/ESH指南推荐CCB的优先适应症,2007 欧洲指南推荐 钙离子拮抗剂用于： LVH 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 卒中 心绞痛 外周血管疾病 单纯收缩期高血压(老年人) 代谢综合征 妊娠高血压 黑人高血压,注：红色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应症,钙拮抗剂 适应证,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH指南中各类降压药物的禁忌症,二氢吡啶类CCB是唯一无绝对禁忌症的降压药物,2007年ESC/ESH高血压防治指南,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻