COPD与血气分析,学习目标：,了解COPD的基本知识 知道COPD的临床表现、分期和分级 掌握COPD的护理指导方法 了解动脉血气分析的一些基本知识,COPD定义：,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。是一种可以预防、可以治疗的疾病，确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,病因和发病机制：,一、吸烟：重要的发病因素。 20%吸烟者最终发展为COPD 二、职业粉尘和化学物质 三、空气污染 四、感染：COPD发生发展的重要因素之一 五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 六、机体的内在因素、气候、营养等,损伤气道上皮 粘液分泌增多 粘膜充血水肿 副交感神经功能亢进 氧自由基产生增多,病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、 呼吸道合胞病毒 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌及葡萄球菌 感染是否直接导致COPD发病目前尚不清楚。,高危因素：,病 理 生 理:,气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍 通气血流比失调 换气功能障碍 导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭,COPD的临床表现:,一、症状 起病缓慢、病程较长 二、体征,1、慢性咳嗽：常晨起明显 2、咳痰 3、气短或呼吸困难(COPD标志性症状) 4、喘息和胸闷 5、其他：体重下降，食欲减退等,1、视诊:消瘦、三凹征、桶状胸、 呼吸浅快 2、触诊：触觉语颤减弱 3、叩诊：过清音，心浊音界缩小、 肺下界下移和肺下界移动度减少 4、听诊：呼吸音减弱、呼吸延长、 部分可闻及干湿啰音,实验室及特殊检查：,一、肺功能检查 二、胸部X线检查 三、胸部CT检查 四、血气检查 五、其它：血常规，痰菌培养等,肺功能检查是判断气流受限的主要指标 1、FEV1/FVC 是评价气流受限的一项敏感指标，用于轻度气流受限 FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。 2、FEV1 预期值的40%或临床征象提示呼吸衰竭的患者均应检测动脉血气。 3、TLC、FRC、RV增高，VC减低，表明肺过度充气，RV/TLC增高。 4、一氧化碳弥散量（DLco）及其与肺泡通气量比值下降。,胸部X线检查,肺容量扩大 肋骨平直 肺透光度增强 心脏悬垂狭窄 膈肌低平,胸部CT检查,动脉血气分析检查,早期病人可显示轻度、中度低氧血症 低氧血症: PaO2低于同龄人的正常值下限 呼吸碱中毒:PaCO2 35mmHg 病情进展：低氧血症、高碳酸血症,什么是血气分析？,血气是指血液中所含的O2和CO2气体 。 血气分析是指通过测定血液的pH、PO2、PCO2值，以及根据这些测定值推算出诸如SB、AB、BE、SatO2等参数来评价病人呼吸、氧合及酸碱平衡状态。,标本采集:,一般采集动脉血,静脉血只能用于判定酸碱平衡情况,采静脉血尽可能不使用止血带。 动脉血采集可在肱动脉、股动脉、前臂动脉以及其他任何部位的动脉进行。 用肝素抗凝，注意注射器内不能有肝素液残留。 采血1-2ml即可。 拔针后，注射器不能回吸，只能稍外推，使血液充满针尖空隙，并排出第一滴血弃之 将塑料嘴或橡皮泥封住针头，隔绝空气 来回搓滚注射器，混匀抗凝血，立即送检。 标本于体外37保存，每10分钟PCO2约增加1mmHg，pH值降低约0.01单位。血样于4保存1小时内，其中pH、PCO2值没有明显变化，PO2值则有改变。采取的血标本应在30分钟内检测完毕，如30分钟后不能检测，应将标本置于冰水中保存，最多不超过2小时，在30分钟到2小时之间，血PO2值仅供参考。,血气分析常用指标：,pH 氢离子浓度负对数 PCO2 二氧化碳分压 PO2 氧分压 HCO3 碳酸氢盐 SB 标准碳酸氢盐 AB 实际碳酸氢盐 BE 碱剩余 SaO2 氧饱和度 其他：K、Na、Cl,血气分析正常值:,pH 7.35 7.45 mean 7.40 PCO2 35 45 mmHg mean 40mmHg PO2 80 100 mmHg HCO3 22 26 mmol/L mean 24mmol/L BE -2 - +2 mean 0 SaO2 95%,PH：,为动脉血中H+浓度的负对数 pH值有三种情况： pH正常、pH、pH。 pH正常：可能确实正常或代偿性改变。 pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。 pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。 碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒。 注意：pH值能解决是否存在酸/碱血症，但 pH正常时：不能发现是否存在代偿性酸碱平衡失调；pH异常时：不能区别是呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调。,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：,动脉血中物理溶解CO2分子所产生的压力，是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。 PaCO245mmhg，呼酸或代碱 。,动脉血氧分压(PaO2)：,动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。 预计值(102-0.33*年龄10)，低于同年龄人正常值下线为低氧血症，降至8.0kPa(60mmHg)以下为呼吸衰竭。（1kP=7.5mmHg）静脉血氧分压正常值40mmHg,碳酸氢（HCO3）:,包括实际碳酸氢(AB)和标准碳酸氢（SB） 实际碳酸氢根（AB）：隔绝空气的血液标本在实验条件下测得的血浆HCO3 值，动静脉血大致相等 标准碳酸氢根（SB）：SB是指血浆在标准条件下（37，PaCO2 40mmHg，Hb100%氧合时）所测得的HCO3-含量，不受呼吸因素的影响。基本反映体内HCO3-储量的多少，比AB更为准确，但不能测出红细胞内缓冲作用，也不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度。 正常情况下PaCO2=40mmHg时，AB = SB ; ABSB则表明PaCO240mmHg ,见于呼酸或代碱代偿; ABSB则表明PaCO240mmHg ,见于代酸或呼碱代偿。,碱剩余 （base excess，BE）,BE指标本在37，PCO2 40mmHg，Hb100%氧合情况下，将全血滴定至pH7.4时所需用的酸或碱的数量。需用酸量为正值，需用碱量为负值。,动脉血氧饱和度（SaO2）:,动脉血氧与血红蛋白的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。,离子正常值：,Na+（135150 mmol/L， 平均142 mmol/L） K+（3.55.5 mmol/L， 平均4.04.5 mmol/L） Cl（98108 mmol/L， 平均103 mmol/L）,如何看血气分析结果,三步法 四步法 六步法,血气分析三步法：,第一步（是否存在酸中毒或碱中毒）：看PH值，正常值为7.40.05。PH7.35为酸中毒，PH7.45为碱中毒。 第二步（酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性）：看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。 第三步（单纯型/复合型）：如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为405mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.080.02。 例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低20.08）。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。这时，第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有0.02的波动。,血气分析六步法：,第一步：根据 Henderseon-Hasselbach公式H+=24(PaCO2)/HCO3- 评估血气数值的内在一致性如果 pH 和 H+数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。见表 第二步：是否存在碱血症或酸血症？ 第三步： 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与 PaCO2改变方向的关系如何？ 第四步： 针对原发异常是否产生适当的代偿？ 第五步：计算阴离子间隙AG =Na+-Cl-HCO3- 第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-的关系,在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。,通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,正常的阴离子间隙约为122 mmol/L 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12mmol/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L,计算阴离子间隙改变（AG）与潜在HCO3-的值： AG=AG-12 潜在 HCO3- = AG +实测HCO3-=NA+-Cl-12 如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒, 潜在 HCO3- 的值应当介于22和26之间。 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱。 如果潜在HCO3- 26，则并存代谢性碱中毒。 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）,其他实验室检查：,并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞 痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等,COPD病程分期：,急性加重期（AECOPD） 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。 稳定期 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,COPD的分级,分级 特征 0级: 危险期 肺功能正常 慢性症状（咳嗽、咳痰） I级: 轻度 FEV1/FVC 70%; FEV1 80% predicted 伴或不伴有症状 （咳嗽、咳痰） II级: 中度 FEV1/FVC 70%; 50% FEV1 80% predicted 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 III级: 重度 FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 50% predicted 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级：极重度 FEV1/FVC 70% FEV130%predicted 或FEV150%predicted ，伴慢性呼吸衰竭,治疗,（一）稳定期治疗 1、教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境； 2、支气管舒张药：沙丁胺醇气雾剂（万托林）、异丙托溴铵气雾剂（爱全乐）、茶碱缓释或控释片； 3、祛痰剂：盐酸氨溴索； 4、长期家庭氧疗,治疗,（二）急性加重期治疗： 1、确定急性加重期的原因及病情严重程度； 2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗； 3、支气管舒张药； 4、控制性吸氧； 5、抗生素; 6、糖皮质激素。,并发症：,自发性气胸 慢性呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病,对COPD病人的护理指导,一、腹式呼吸法 二、缩唇呼气法 三、控制性缓慢呼吸 四、有效咳嗽和排痰 五、深呼吸训练 六、长期家庭氧疗,目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。 方法：初学者以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。可配合缩唇