重症监护,学习情景3：,概述,学习子情景1,重症监护治疗的历史,历史 1958年美国巴尔地摩城市医院建立了第一个现代规范 的综合性ICU 60年代，综合性ICU相继出现，使住院危重患者的医 疗模式发生根本性变革 1970年美国危重病医学会(society of critical car e medicine)宣告成立，标志着危重病医学作为一门 新兴学科的出现 危重病医学的学科发展和ICU建立，使传统的医院管 理和医疗概念以及学术思想面临巨大的挑战,我国危重病医学和ICU,80年代以前各医学院的附属医院就建立了不同规模的抢 救室或抢救小组 1982年 中国医学科学院北京协和医院建立了我国第1 个现代意义的ICU 1984年 北京协和医院正式建立加强医疗科(ICU) 80年代末 国内许多大医院相继建立ICU 1991年 中国协和医科大学临床医学院率先建立危重病 医学教研室，开展危重病医学教育,重症监护医学（Critical Care Medicine） SCCM definition：Critical care medicine is the multidisciplinary healthcare specialty that cares for patients with acute, life-threatening illness or injury. 加强监护病房（ICU）的三要素（三集中） 就是重症监护医学的实践基地，它是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。,目的 提高抢救成功率 降低总医疗费用 减少住院日,危重医学与急诊医学的区别,两个独立的专业，分属不同的专业委员会 危重病医学的核心是连续监护下的治疗,因 此治疗的重点是“院内抢救” ，治疗时间较 长；急诊则以 “院前抢救”为主，以快为主， 短时间的医疗行为。,危重病脏器功能支持的种类,心脏及循环功能支持治疗 呼吸功能支持治疗 人工肾支持治疗（持续血液净化） 脑功能支持治疗 人工肝支持治疗 营养代谢支持治疗 胃肠功能支持治疗 免疫功能支持治疗,ICU 病人来源,ICU的分类与功能,综合性ICU：GICU 专科ICU：CCU RICU EICU NICU PICU 部分专科ICU ：SICU或麻醉科ICU 动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用 检验完善传统理论和技术，发展创新新的理论技术 检验护理理论，完善护理心理学 临床医学培训及教学的优良基地,ICU的规模与组成,综合性医院中占总床位数的 25%（专科病房可相对增加） ICU医生与护士之比 1.5 2：1 ICU护士与床位之比 2 3：1 病房与辅助空间之比 1:1（1215M2/Bed） “生命岛” 其他人员：麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员 设备：床边监护系统、呼吸机、除颤器、临时起搏器、输液泵、急救车、血气仪等,现状与发展,历史：二次大战、哥本哈根 发展：70年代美国90%的医院都设立了ICU 我国从70年代开始建立专业性ICU 现状：90年代西方国家开始重新审视和调整 1994年卫生部成立危重病学培训基地 2004年将成立危重病专业委员会,2020年护士资源预计增加的6%而护士需求量却增加40%； 特别是监护护士的空缺率将达20%！ 75%的监护护士是全职，而监护医生仅将25%时间用于工作； 随着病人/护士比例的增加，病人的死亡风险或抢救失败率会随之增加，护理人员对工作的厌烦以及对工作不满增加!,危重病护理的现状又如何呢？ 人力资源的短缺情况 Crit Care Med 2004; 32:1219 1222 JAMA 2002;288:1987-1993,ICU护士的素质要求,学习子情景2,ICU护士素质标准（1）,ICU护士应是本学科中技术最全面、应变（综合）能力最强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。,专业证书 在欧美护士毕业后还需进行6-12个月的专业培训,ICU护士素质标准（2）,ICU护士必需训练有素，有为护理事业奋斗的献 身精神和开拓精神。 要有多专科的医疗护理和急救基础知识； 掌握各种精密仪器的使用、管理，监测参数和图像 分析及其临床意义； 相对专业化、固定化（必须重视ICU护士的流动 及反复的强化训练）。 实际工作和接受新事物的能力要强。,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,ICU护士素质标准（3）,ICU护理模式的变化与干预决策,学习子情景3,1. 护理专业观念的整体变化,护理实践中注重人本观和人文精神 高等护理教育迅速发展 护理服务领域在不断拓展和延伸 构筑连续性的护理服务(无缝隙护理) 专科护理不断发展 临床医疗护理工作的重新构架，体现以病人为中心，多 学科协调工作 护理管理科学化、标准化水平不断提高 以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术水平和管 理水平,2. ICU护理模式的转变,功能护理 责任制护理 整体护理 单纯的经验模式 循征医学模式 单纯院内护理 长期随访指导(包括临终关怀),3. ICU护理工作的程序,4. ICU护理干预决策的依据,护士的护理评估报告 复习生命体征、各系统监测参数的变化 信息类集，列出临时（潜在的）问题 按照主、次，及时修正，优先解决,例：围手术期气道受损的因素,术前 年龄70岁 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟,术中 麻醉剂 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术类型 手术持续时间,术后 止痛不完善 呼吸机辅助不当 鼻胃管留置过久 排痰不充分 肺膨胀不良,分泌物的潴留 或异物吸入,肺表面活性物质失活,全麻后咳嗽反射被抑制 纤毛运动障碍,切口疼痛 术后胃肠胀气,术后肺部并发症,例：围手术期气道受损的因素,示例：信息类集和可能存在的问题,ICU中需掌握的特殊护理技术,建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道 和swan-ganz导管插入技术等） 机械通气的应用 急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、 心、脑、肺复苏技术等） 急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术,颈穿,锁穿,监护系统基本结构,ICU中的系统监测,ICU中的监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、肺、肾三 脏器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作为重要，临床上把合 并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏器衰竭（MSOF） 呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、有效顺 应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮02、C02测定仪、血气 分析仪实现基本监测 心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧 供四要素，实际的监测是通过swan-ganz飘浮导管、持续心电示波 和血压测定仪三者实现的 肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿比重、 尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以及24小时尿量的 监测 其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、细菌学监测等,ICU病人呼吸功能的监测,呼吸监测的最终目的是防止低氧血症和高 碳酸血症. 将血气分析与肺功能测定相互结合用于呼 吸监测具有重要的实用价值,也是一个需要加以 重视的问题. 能够在床边测定的指标最适合于危重患者的监测,呼吸功能监测常用指标,血气监测指标 动脉血气间歇性或连续性经皮监测PaO2，PaCO2 动脉血氧饱和度（SaO2） 氧气交换效率 呼出气CO2 肺功能监测指标 肺容积（包括VT、VE、VC、FRC） 气道压力（Paw） 肺顺应性（Cl）与气道阻力（Raw） 呼吸肌功能（MIP、MEP） 呼吸形式监测,循环功能监测,血压、脉搏监测 心脏泵血功能监测 血氧饱和度监测 中心静脉压监测 心排血量监测 其他：肺动脉、肺毛楔压、血容量、外周血管阻力监测,临床医生,功能康复,理疗师,语言训练师,社会工作者,专业护士,职业治疗师,语言训练,心理康复,药物治疗,健康教育,生命支持,展望,危重病学作为医院内的新兴专业应起到它应有的作用，未来的研究范围包括各种危重病的发展规律和机制，ICU中心的治疗和护理手段的应用，ICU基础设备的配备与组织形式，最后是医学护理学和医学伦理学的深入研究。,用爱心为生命加油！,