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水疱大疱性皮肤病,西安交通大学第二医院,皮肤疱病的分类,表皮内疱病 天疱疮 疱疹样天疱疮 家族性慢性良性天疱疮(Hailey-Hailey病) 表皮下疱病 类天疱疮 疱疹样皮炎 疤痕性类天疱疮 线状IgA大疱性皮病 获得性大疱表皮松解症 妊娠疱疹,天疱疮pemphigus,是一组累及皮肤和粘膜的自身免疫性表皮内大疱病 薄壁,松弛易破的大疱 组织病理为棘层松解所致的表皮内水疱 免疫病理显示角质形成细胞间IgG,IgA,IgM,C3网状沉积 血清中存在针对桥粒成分的天疱疮抗体,分型,寻常型天疱疮(Pemphigus Vulgaris,PV) 增殖型天疱疮(Pemphigus Vegetans) 落叶型天疱疮(Pemphigus Foliaceus,PF) 红斑型天疱疮(Pemphigus Erythematosus ),寻常型天疱疮,在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱 疱壁松弛,容易破溃结痂 皮损愈合后不留疤痕 尼氏征(Nikolsky sign)阳性,累及部位: 全身各部位,以头面部、躯干与四肢近端为突出,尼氏征 + Nikolsky sign,寻常性天疱疮 Pemphigus vulgares,临 床 & 病 理,寻常性天疱疮 Pemphigus vulgares,临 床 & 病 理,棘层松懈 acantholysis,临 床 & 病 理,棘层松解细胞 Tzanck cell,增殖性天疱疮 (pemphigus vegetans),本病与寻常性天疱疮属于同一类型,为一种以增殖为特点的天疱疮。,临 床 & 病 理,增殖性天疱疮 Pemphigus vegetans,临 床 & 病 理,增殖性天疱疮 Pemphigus vegetans,落叶性天疱疮 (pemphigus foliaceus),本型天疱疮疱壁极薄,临床上呈剥脱性皮炎改变。,落叶性天疱疮 (pemphigus foliaceus),落叶性天疱疮 (pemphigus foliaceus),落叶性天疱疮 (pemphigus foliaceus),红斑性天疱疮 (pemphigus erythematosus,本病是落叶性天疱疮的轻型。,红斑性天疱疮 (pemphigus erythematosus,红斑性天疱疮 (pemphigus erythematosus,红斑性天疱疮 (pemphigus erythematosus,病理组织学检查,表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱,仅留一层基底细胞 水疱内见棘层松解细胞,疱底可见“绒毛” 真皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸润,临 床 & 病 理,红斑性天疱疮 Pemphigus erythematosus,疱疹样天疱疮 (herpetiform pemphigus),其临床症状像疱疹样皮炎, 而组织病理为表皮内疱,故称之为疱疹样天疱疮,可能为天疱疮的亚型。,疱疹样天疱疮 (herpetiform pemphigus),疱疹样天疱疮 (herpetiform pemphigus),疱疹样天疱疮 (herpetiform pemphigus),天疱疮治疗的现状,天疱疮是皮肤科常见的住院病种之一,患者的病情轻重和对药物的治疗反应个体差异很大,重症患者可危及生命。,已发表的有关天疱疮治疗的文献,随机双盲对照试验较少,药物治疗常为联合治疗,给评价单一药物的疗效带来困难,对照常为药物使用的前后对照或历史对照,因此治疗本病的最佳方案尚未确定。本文结合国内外文献,对天疱疮的治疗现状作一讨论。,减量:重症患者从开始减量到减至40mg左右,约需4-6个月,减至20mg约需12-16个月(朱学骏等,重症天疱疮21例治疗分析,临床皮肤科杂志,2003)。 服药时间:平均4-5年。,2. 冲击疗法:适于重症患者对常规疗法无效的病例。甲强龙1g/d3-5天; 改良冲击疗法:甲强龙300-400mg/第1d,200-300mg/第2d,100-200mg/第3d。 3. 注意和预防糖皮质激素副作用,辅助药物(Adjuvant drugs),1. 免疫抑制剂 硫唑嘌呤(AZP) 常与糖皮质激素联合应用(a well-established choice as an adjuvant drug for pemphigus, BJD 2003)。轻症患者可考虑单独应用。 毒性低于环磷酰胺,疗效亦稍差 起效慢:4-6周 剂量:100mg/d,或2.5mg/kg/d, 大剂量3-4mg/kg/d(只有口服制剂),环磷酰胺(CTX) 可有效减少自身抗体合成,对本病极为有效 口服治疗:可考虑作为硫唑嘌呤的替代治疗。 剂量:1.5-2.5 mg/kg/d 环磷酰胺口服在胃肠道吸收常不规则而影响效果,且副作用较静脉给药大。 静脉注射:200mg/2d静脉滴注(本科住院患者常用) 静脉冲击:400-600mg/次,qw,环磷酰胺与地塞米松或甲强龙冲击治疗: 地塞米松100mg/d或强龙500-1000mg/d3天 环磷酰胺500mg/次,1次/月(1984年印度报道) 在重症或难治性病例可考虑应用,但不宜重复使用。 环磷酰胺副作用:除免疫抑制剂常见的副作用外,应注意不育、出血性膀胱炎。,甲氨喋呤(MTX) 1960s-1970s,认为MTX可引起寻常型天疱疮病死率增加,因此不常用于天疱疮治疗。 新近报道,9例对糖皮质激素不敏感的天疱疮患者应用MTX,平均12mg/w,取得疗效,无明显不良反应,6名患者在6月内彻底停用激素(Smith TJ, Bystryn JC. Arch Dermatol 1999) MTX could be considered as an adjuvant drug if more established drugs cannot be used.(BJD,2003),MTX 在患者应用大剂量激素时不能应用,否则可引起严重感染如败血症(Jean-Claude Bystryn et.al. lancet 2005) 给药方法:口服2.5-5mg/次,1次/12h,36小时内共服3次作为每周剂量;肌注10-20 mg/次,1次/周。住院患者使用MTX最好静脉滴注,因为口服吸收仅有60左右;静脉给药完全吸收,不经过门脉系统,对肝损害小。,朱学骏等提出重症天疱疮的推荐治疗,供参考(临床皮肤科杂志,2003)。根据所在科室近年来的经验,提出对重症天疱疮的推荐治疗:可以首剂量泼尼松80 mg/d,3-5d无效应增至120 mg/d,或采用甲泼尼龙240-500 mg/d冲击,连续3d,建议口服泼尼松的用量一般不超过120 mg/d。开始即以甲泼尼龙冲击,500 mg/d,共3d。这尤其适于有大片状糜烂面或突然停药大面积复发的病例。治疗开始就合并使用MTX 10-20 mg,肌肉注射,每周1次。连续6-8次。对皮质类固醇不敏感或有严重禁忌证者可用静脉内注射免疫球蛋白(朱学骏等,2003)。,骁悉(Mycophenolate Mofetil,MMF,霉酚酸酯) 1997年报告应用于天疱疮的治疗。 Enk等(1999)使用骁悉治疗12例经糖皮质激素和硫唑嘌呤治疗后复发的患者,使用骁悉(2g/d)和泼尼松尼(2mg/kg/d)11例有效,使用骁悉8周内皮损完全消退。 适应症:a.不能使用硫唑嘌呤和环磷酰胺的患者;b.难治性病例 剂量:3545 mg/kg/d,分2次给药 优点:与其它免疫抑制剂相比,毒副作用小,患者耐受性好,安全性高。(140元/2g),环孢菌素:疗效不确切,副作用大,价格高,不推荐用于天疱疮治疗。,2. 静脉大剂量丙种球蛋白治疗(Intravenous immunoglobulin,IVIG) 90年代试用于天疱疮治疗。Ahmed等(2001)治疗21例顽固天疱疮病例,使用IVIG2g/kg/3d,一月一次,平均45月后有明显疗效,平均给予IVIG 18次(14-34次)。另有报道,部分患者起效快,1-2周起效。 适应症:作为辅助、维持治疗,用于a.传统治疗失败;b.传统治疗有严重副作用或并发症、禁忌症。 剂量:0.4 g/kg/d5d或10g/d3d (170元/2.5g),3. 血浆置换 70年代末期试用于天疱疮治疗,80年代的研究报道较多。目前正在被大剂量静脉丙球治疗所取代。 适应症: 不推荐作为新发病例的常规治疗 可考虑用于难治病例 (与糖皮质激素和免疫抑制剂联合应用) 用法:血浆置换每次2L,每周3次。,4. 氨苯砜(DDS) 治疗天疱疮的报道很少,难以确定其疗效,尚无证据支持推荐其应用于寻常型天疱疮治疗。有报道单用DDS治疗落叶型天疱疮有效。 5. 四环素/烟酰胺 可作为轻型天疱疮患者的辅助治疗(四环素2g/d烟酰胺2g/d或美满霉素100-150 mg/d烟酰胺1.6g/d)。,6. 体外光化学疗法 资料较少,对传统治疗失败的顽固病例可考虑应用。 7. 金制剂 可用于常规辅助治疗不能应用的患者。疗效不一,过敏发生率达25%,如肾炎及肺超敏,现少用 另外,对中、重症患者,由于有大片糜烂面,常继发感染,应给予抗生素治疗,并应注意其它感染的可能性。,正在试验的其它治疗方法 1. 抗CD20单克隆抗体:Rituximab抑制B细胞 2. 静脉注射大剂量桥粒芯蛋白3多肽(desmoglein 3 peptide):诱导耐受,外用治疗:保护创面、预防感染、减轻疼痛。 1. 对小面积皮损可用0.1利凡诺、复方硫酸铜溶液湿敷,维氏油纱布外敷。 2. 对皮损面积较大,结痂及渗液较多者可用0.1新洁尔灭或高锰酸钾溶液清洗创面,用维氏油纱布或消毒凡士林纱布外敷创面,有条件者可行暴露疗法。 3.对粘膜损害可用1双氧水、中药双花水等嗽口,亦可行查办损内糖皮质激素注射治疗。,寻常型天疱疮治疗指南(英国皮肤科杂志, 2003),推 荐 等 级,天疱疮预后 Bystryn J-C等报道,诊断后2年. 5年. 10年的完全长期缓解率分别为25%. 50%. 75%(无内用治疗无皮损持续6个月或以上) 死亡率 5% 4.816.7%,19911996,华山医院,大疱性类天疱疮 (bullous pemphigoid),为多见于老年人的自身免疫性疾病。,大疱性类天疱疮 (bullous pemphigoid),大疱性类天疱疮 (bullous pemphigoid),类天疱疮:表皮下大疱,内有嗜酸细胞浸润,谢谢大家!,
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