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儿科医疗纠纷的防范,临沂市人民医院 医疗安全管理办公室 尹永学,近几年来,医患关系日趋紧张,医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。出现了患者、家属冲击医疗工作场所,甚至杀害医务人员的恶性事件,严重干扰了医院正常工作秩序,威胁医护人员生命财产安全,造成了极为恶劣的影响。,广州男童入院3小时死亡,600亲属围医院。,4,100人去抢医院食堂的饭,昆明,2006年,深圳一家民营医院因医疗 纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。,2006年河北廊坊有一医院,患者因疑多收费将一女医生的左手砍掉,同时将其右眼打失明。,2008年武汉有 一医院,患者 因脑血栓死亡, 其子为向医院 索赔,劫持 一名护士 为人质。,南昌二院,福建南平医院,患儿挂水猝死,民众自发悼念。 2010年11月28日晚,家住江苏张家港杨舍镇百桥花园4岁9个月小男孩,因头晕、呕吐,由父母带到张家港市第一人民医院就诊。 医生诊断为常规感冒,开药挂水,大概5分钟,孩子说肚子痛,15分钟就开始翻白眼,嘴唇发紫,后经抢救无效死亡。,23,1,儿科临床特点,2,儿科医疗纠纷发生的原因,3,儿科医疗纠纷的防范,儿科是一个高风险的学科,因为病人年龄小,起病急、变化快,生命非常脆弱 。 患儿很难将自己的不适症状表述清楚,在临床工作中与其他科室有很大的不同。现在大多为独生子女,都是家里的宝贝,,25,家长对医务人员的要求也很高,尤其在儿科门急诊这种窗口单位,稍有不慎易与病人家属产生医疗纠纷。 儿科临床工作的范围包括从新生儿至青春前期儿童疾病的诊治工作。儿科疾病的临床经过通常较重,,儿童每个生理年龄阶段均有其独特的发病特点,疾病的种类也不尽相同。 同样是惊厥,新生儿、婴幼儿、年长儿均有不同侧重的病因考虑。 这些特点要求儿科医生不但具有扎实的医学理论基础,还要有丰富的临床经验。,小儿某些疾病过程与成人截然不同,加上他们不会诉说自己的疾病,检查时往往又不合作,很不容易搜集到完整的病史资料,从而更增加 了明 确诊断的难度。,因此,儿科疾病的诊断需较成人更多地考虑年龄、季节、接触史及遗传等因素与发病的关系。 如果儿科医师临床经验不足,缺乏严谨的科学作风,或逻辑思维不强,不注意详细询问家长和全面进行体检及辅以必要的实验检查,,误诊、漏诊就时有发生。如治疗不及时,方法不当,病情恶化快。 故在治疗、护理工作中,尤其是向病儿家长解释病情时必须充分估计到这一特点。 小儿只能用啼哭来表示自己的痛苦,因此,儿科医师必须细心观察病情变化,全面分析客观资料。,儿科门诊不仅病人多家长多,而且心情急,提问多,这给儿科医师造成了一个紧张、哭闹、围诊的工作环境,使得医师容易疲惫,思想极易分散,稍不留意,就可能导致诊治失误。,儿科门诊一角,儿科急诊除病情危急、变化快外,还有病人数量大、就诊时间比较集中等特点,加上家属心情紧张,要求过急,使医护人员工作压力增大。 儿科急诊也就成为矛盾比较集中的地方,是医疗纠纷的多发区。,儿科病房虽较门诊、急诊工作有规律,但住院的儿科病人出入周转快,儿科医师少,轮流值班后,对患儿的病情了解和观察也易出现一些疏漏,从而易引发一些医疗纠纷。,35,儿科医疗纠纷发生的原因,一、医院内部因素,1,以人为本的服务意识差。,2,法律意识淡薄。,3,医患缺乏沟通。,4,医生技术水平的局限。,36,5,对危重和疑难患儿预期过高。,6,医疗文书记录不完善、不及时。,7,丢失患儿或丢失患儿尸体引发纠纷。,二、患方因素,一、医院内部因素 以人为本的服务意识差。 患儿家属越来越重视自身就医的权利,而医务人员的服务理念、技术水平、服务质量的进步相对滞后,医疗机构和医务人员从观念到行为还不能适应这种变化,,提供的服务不到位,有些医务人员服务态度差,语言生硬,甚至出言不逊,乱发议论,缺乏耐心、细心和热心,医德水平低、工作不负责任,不认真询问病史、查体、不严密观察病情。,患儿家属产生不信任感,因此,当患儿的医疗费过高,治疗效果不佳或发生正常的并发症,便 会成为 纠 纷的诱因。,案例 1、责任心不强,导致患儿死亡。 患儿于2005年 7月15日因发热3天到某乡镇卫生院就诊,诊断:“病毒性感冒,”对症给予输液治疗1天回家。 7月16日凌晨1点半左右患儿发热、出汗、恶心,无呕吐,,乡医按 “感冒”给患儿输液治疗,第一瓶液体:10%GS100ml+先锋必素0.8g+地塞米松1.5mg,第二瓶液体:5%GNS250ml+阿莫西林针1.5g+天冬钾镁5ml,乡医配好第二瓶药后便回家了。,(家属自己换瓶)在输第二瓶液体时患儿不舒服,患儿母亲打电话给乡医,乡医查看患儿后,听见患儿呼吸道有痰鸣音,未做详细查体,建议转院,并拨打县医院“120”急救电话。,在等车时又输上第三瓶液体(10%GS250ml +丁胺卡那霉素0.1g+维生素B60.1g+维生素C1.0g),滴约510分钟,拔针后家属抱患儿到公路边等车时, 患儿全身大汗淋漓、面色青紫、呼吸急促,乡医查看患儿,口吐白沫,眼球上翻,按压眼眶无反应,颈动脉无搏动,,患儿全身大汗淋漓、面色青紫、呼吸急促,乡医查看患儿,口吐白沫,眼球上翻,按压眼眶无反应,颈动脉无搏动,“120”车赶到时约10点30分患儿呼吸心跳已停止,现场抢救30分钟无效死亡。,市医学会鉴定专家分析认为:医方为患儿输液过程中擅自离开现场,未严密观察病情变化,当患儿出现呼吸困难、口吐白沫等情况时,未采取紧急抢救措施,违反了诊疗常规。存在医疗过失行为。,根据尸检病理报告,患儿的死亡原因:病变侵犯延脑、桥脑呼吸循环中枢引起呼吸循环衰竭。 其死亡与医方的医疗过失行为有因果关系,患儿的死亡主要是因病变严重侵犯延脑、桥脑重要生命中枢所致,,医方的医疗过失行为起次要作用,结论:本病例属于一级甲等医疗事故,医方承担次要责任。,(2)法律意识淡薄。 医务人员违反卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。 对诊疗过程中存在的风险估计不足,准备不充分。擅离岗位,不按规定交接班。诊疗、护理技术操作失误。,辅助科室检查报告错误,导致误诊、误治。受经济利益驱动,滥用药物、过度辅助检查,甚至开大处方,执业范围外行医。依法执业 、依法行医、依法维权的意识淡薄。, 医患缺乏沟通 一些医务人员缺乏与患儿家属沟通,对检查、诊断、用药、治疗或术前、术中、术后,病情变化及病危未尽告知义务,忽视了病人的知情权、同意权。患方不理解而引发纠纷。,案例2、 未尽告知义务 某患儿,女,出生4天因发烧,于2005年5月15日,到某市医院就诊,诊断为“新生儿肺炎”,经医治无效,于当天死亡。 后经市医学会作出医疗事故技术鉴定,医院的医疗行为与患儿死亡无因果关系。该病例不属于医疗事故。,其家属不服,向区人民法院提起诉讼, 要求医院赔偿以下各项费用共计21万元。 区人民法院认为:市医学鉴定构不成医疗事故,死者与医方也无因果关系,故判决驳回患方的诉讼请求。,家属不服一审判决,提出上诉。市中级人民法院审理后认为,双方所提交的医疗事故技术鉴定书仅认定医院不构成医疗事故,并未排除其是否具有医疗过错,医院亦未就其是否有医疗过错申请鉴定。,婴儿因病医治无效死于医院,经鉴定虽不构成医疗事故,但医院对患儿疾病严重后果告知不足,与患儿家长沟通不够,患儿发生病情变化时医方医嘱未下病重、病危通知。被人民法院以违反告知义务,,使患者的知情权和自主决定权受到损害为由,判令医院赔偿患儿家长精神损害抚慰金4万元。, 医生技术水平的局限。 儿科疾病又存在专业性强且病情变化快的特点,这就要求医生在接诊患儿入院时要认真全面地做好体格检查,准确诊断病情,并正确评估可能出现合并症的风险。有些医务人员业务技术水平不熟练,,专业技术水平低或滥用药物,盲目蛮干。不及时会诊,误诊、误治或延误抢救时机。 如接诊医生专业知识不够,未能预先告知合并症的风险度,一旦出现严重的合并症造成病情恶化,家长没有心理准备往往不能接受现实,甚至不依不饶地“讨说法”。,案例3、抢救措施不当 患儿因腹泻、发热2天,于2002年12月3日凌晨4点50分到某村卫生所就诊。 患儿从2002年12月1日始大便稀、无脓血、量少,5个小时大便3次。 排便前后无哭闹、无发烧、无呕吐,,曾去本村卫生室和邻村卫生室对症治疗好转,不发烧,无呕吐,早晚大便各一次已成形。 12月3日凌晨3点,患儿又发烧,凌晨4点30分去医方治疗,查体:T:40.5C,昏睡,呼之不应,两眼上翻,眼眶下陷,,瞳孔散大,脱水征(+),腹凹软。诊断:高热;中毒性肠炎。 先给肌注药物:庆大霉素4万单位、疼比灵1/3支、穿心莲1ml、地塞米松2mg。 接着挂吊瓶,药物:林格氏液200ml、庆大霉素4万单位、病毒唑0.2g、维生素K34mg、SB8ml。,挂上吊瓶后大夫离开患儿去睡觉,挂吊瓶时患儿哭,静滴5-6分钟后患儿不哭了,到5点30分患儿脸色苍白,口唇青紫,双目直视,呼吸困难,四肢不动,找来大夫给患儿摸了下手,未做其它检查,说没事,是正常现象。,患方要求拨打县医院“120”急救电话,约5点50分县医院“120”急救车到,县医院大夫检查后说患儿已临床死亡。,市医学会鉴定专家分析认为: 医方对患儿病情的严重程度及预后估计不足,对患儿的抢救、治疗措施不得当,如脱水酸中毒未行快速扩容、纠酸;出现呼吸、循环衰竭后未及时行有效的心肺复苏。违反诊疗规范、常规。存在医疗过失行为。,67,患儿的死亡是原疾病和医方的医疗过失共同作用的结果。 医方的医疗过失行为起次要作用,医方承担次要责任。 结论:本病例属于一级甲等医疗事故,医方承担次要责任。,案例4、臀部肌注后 ,周围神经损伤。 患儿因呕吐于2004年8月31日上午到某村卫生室就诊,体温35.8,医方诊断急性胃粘膜病变,给予艾茂尔1ml、小诺霉素20mg肌肉注射。患儿回家后未见好转,又回到医方就诊,体温38. 5,,给予头孢拉丁0.3g、注射用水2ml、氨基比林1ml肌肉注射。9月7日患儿因“左下肢无力1周”到市人民医院住院治疗,查体见左下肢肌力级,肌张力正常,9月8日行肌电图检查:左侧腓总神经、胫后神经、股神经波幅均下降。,诊断:急性弛缓性麻痹。给予营养神经等治疗14天出院。 9月22日患儿到山东大学齐鲁医院住院治疗,肌电图示:左侧胫腓运动传导速度较右侧胫腓运动传导速度减慢,诊断周围神经损伤,,给予抗感染、营养神经及针灸理疗,于10月7日好转出院。 市医学会鉴定专家分析认为:医方给予两次臀部肌肉注射药物后,患儿出现左下肢无力,市医院肌电图示:左侧腓总神经、胫后神经、股神经波幅均下降,诊断:左下肢弛缓性麻痹。,山东大学齐鲁医院肌电图示:左侧胫腓运动传导速度较右侧胫腓运动传导速度减慢,诊断:周围神经损伤。 患儿周围神经损伤是非疾病因素引起,医方无足够证据证明患儿左下肢周围神经损伤、,左下肢轻微功能障碍与医方对患儿臀部肌肉注射无关,医方承担完全责任。 结论:本病例属于三级戊等医疗事故,医方承担完全责任。,案例5、药物使用不当,患儿死亡。 患儿因“腹疼”于2004年9月15日上午11时左右到医方就诊。初步诊断:胃炎。 医方给予第一瓶液体:NS250ml、丁胺卡那霉素0.4g、洁霉素1.2g、氟美松2mg、654-2针4mg;,第二瓶液体:5%GS250ml、维生素C2.0g、维生素B60.2g、西咪替丁0.4g、10%氯化钾4ml。 当第二瓶液体输1/2时患儿口唇发青、眼球不转,立即拔针转院。,14时转到某县第一人民医院治疗,当日下午患儿出现呼吸心跳停止,经全力抢救后心脏复苏,呼吸机支持通气,于2004年9月16日上午8时30分心跳再次停止,抢救无效死亡。,市医学会鉴定专家分析认为: 医方在第一组输液中洁霉素、丁胺卡那霉素用量过大,输液过快; 根据抗生素的临床应用原则,洁霉素、丁胺卡那霉素在同一容器中静滴能加重药物的不良反应。 违反药物使用原则,存在医疗过失行为。,根据尸检病理报告,未发现直接导致患儿死亡的原发疾病。患儿死亡原因:药物应用不当引起呼吸窘迫综合征,使患儿出现紫绀及急性脑水肿等继发性改变,导致呼吸循环衰竭死亡。,其死亡与医方的医疗过
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