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支 气 管 哮 喘 Bronchial Asthma,哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病,是变应性炎症或过敏性炎症 慢性炎症形成后气道反应性增高,当接触各种危险因素时,出现气道阻塞和气流受阻 ; 哮喘临床上表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽,尤其在夜间和清晨 ; 哮喘发作(或加重)是阶段性的,但气道炎症是长期存在的; 气道阻塞具有可逆性,哮喘的定义,支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题,全球有1.5亿患者 近1020年间各地哮喘患病率上升近1倍 014岁儿童哮喘的患病率: 全国19881990年0.11%2.03%, 2000年 0.12%3.34%; 首次发病:80% 患儿5岁,50%患儿3岁 性别:男:女为2:1,哮喘的危险因素,吸入性过敏原 室尘螨,皮毛动物,蟑螂 ,花粉 和霉菌 等 食入性过敏原 牛奶,鱼和虾,鸡蛋,坚果 ,等. 呼吸道感染 (病毒 or 支原体), 运动 剧烈情绪波动 化学气雾剂和药物 (如阿斯匹林 ). 冷空气 工业烟尘,被动吸烟,(二)、发病机制,1.变态反应:IAR或LAR 2.气道炎症:是哮喘的本质 是所有类型哮喘的共同病理基础 存在于哮喘的所有时段 是临床症状和气道高反应性的基础,3.气道高反应性:重要特征 4.神经机制:重要环节,Pathological changes of airway with asthma,镜下:支气管平滑肌显著增厚;黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润;黏膜下分泌腺增生,杯状细胞增多,纤毛细胞减少;纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱;气道结构重建。,P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998,气道重塑:可能导致不可逆的改变,Pathology,Spasm Swelling Secretion,Pathophysiology,Clinical manifestations,症状:咳嗽、喘息、呼吸困难,发绀;严重者大汗淋漓,面色苍白,言语不能等。,体征: 烦躁、气促;胸廓饱满,呼气相哮鸣音;反复发作可有胸廓畸形、发育落后。,Auxiliary examination,肺功能检查: FEV1/FVC,PEF ,小气道阻力增加 1. 舒张试验 2. 激发试验 胸部X线检查: 肺充气过度,继发感染可有斑片影 血清特异性IgE 皮肤变应原点刺试验 血气分析: PaO2、后期 PaCO2、PH,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状,病史,除外其他喘息性疾病,儿童哮喘诊断标准,1反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关,常在夜间和(或)清晨发作或加剧。 2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。 4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。,符合第14条可以诊断为哮喘,5临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项: (1)支气管激发试验或运动激发试验阳性; (2)证实存在可逆性气流受限:支气管舒张试验阳性:吸入速效2受体激动剂(如沙丁胺醇)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12;抗哮喘治疗有效:使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗12周后,FEV1增加12;(3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测12周)20。 符合第4、5条者,可以诊断为哮喘。,儿童哮喘诊断标准,咳嗽变异性哮喘诊断标准,咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一,以咳嗽为惟一或主要表现,不伴有明显喘息。诊断依据: (1)咳嗽持续4周,常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主; (2)临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效; (3)抗哮喘药物诊断性治疗有效; (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽; (5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12周)20; (6)个人或一、二级亲属特应性疾病史,或变应原检测阳性。,(三)临床表现,(一)症状 哮喘典型症状: 1.发作性伴有哮鸣音的呼气性 呼吸困难 2.发作性的胸闷和咳嗽 3.可在数分钟内发作,经数小时 至数天,4.用支气管舒张药或自行缓解,(二)体征,1.胸部呈过度充气征象 2.呼气延长、哮鸣音(轻度或非常严重哮喘时不出现-寂静胸) 3.肺过度膨胀体征 4.重症哮喘的体征: 紫绀、心率 快、奇脉、胸腹反常运动,(三)分期 1、非急性发作期哮喘病情的评价,2、哮喘急性发作分度的诊断标准,四、实验室及其他检查,1、痰液测试 2、呼吸功能检查 通气功能检测 支气管激发试验 支气管舒张试验 PEF及其变异率测定,3、动脉血气分析 轻症:低氧血症,呼吸性碱中毒 重症:二氧化碳潴留、呼吸性酸 中毒、代谢性酸中毒 4、胸部X线检查 5、特异性变应原的检测,五、诊断,1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷 或咳嗽,多与接触变应原、冷空气 物理化学性刺激、病毒性上呼吸道 感染、运动等有关 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延 长,3.上述症状可经治疗缓解或自行缓 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者: (1)支气管激发试验或运动试验阳性; (2)支气管舒张试验阳性 (3)昼夜PEF变异率大于等于20,PEF值的具体评价,正常(绿区): PEF为个人最佳值的80100%,日间变异率20%,此为安全区 警告(黄区): PEF为个人最佳值的6080%,日间变异率2030%,警告病人可能有哮喘发作 危险(红区): PEF为个人最佳值的60%以下,病人在安静时咳喘明显,不能活动,不能平卧,需立即加强治疗或就诊,六、治疗,(一)哮喘治疗目标 1.控制哮喘症状至最轻,乃至无 任何症状 2. 使哮喘发作次数减至最少,甚至不发作 3. 肺功能接近正常 4. 吸入2激动剂用量减至最少,乃至不用 5. 活动不受限制,与正常人一样 生活、工作、学习 6. 所用药物副作用最小,乃至没有,(二) 药物治疗,控制炎症药物 缓解症状药物,控制炎症药物:吸入性皮质激素、系统性皮质激素、色甘酸二钠、尼多酸钠、缓释茶碱、酮替酚、长效2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂 缓解症状药物:短效2受体激动剂、系统性皮质激素、抗胆碱药、短效茶碱,糖皮质激素:是当前防治哮喘 最有效的一线药物 分为:吸入剂、口服剂、静脉用药 (1)吸入剂:已成为当前治疗哮喘的首选药物。 常用:二丙酸倍氯米松、丁地去炎松、氟替卡松 (2)口服剂:用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者 常用:泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙) (3)静脉用药:重度至严重哮喘发作时应及早应用。 常用:琥珀酸氢化可的松,优点: (1)作用直接迅速。 (2)局部药物浓度高,疗效好。 (3)所用药物剂量小。 (4)避免或减少全身用药可能产生的副作用。,各种吸入剂:,各种吸入装置:,压力定量气雾吸入器 (pMDI),压力定量气雾吸入器储雾罐,干粉吸入器 (DPI),雾化器,雾化器(Nebulizer),(三)急性发作期的治疗,用药原则: 必须个体化 联合应用 最小量,最简单的联合 副作用最少 达到最佳控制症状,(四)长期治疗,阶梯治疗方案 1、一级:间歇至轻度持续 2、中度持续 3、重度持续 (五)、免疫疗法,哮喘持续状态的处理,、给氧:40%,PaO2达7090mmHg 、纠酸补液: 、全身性糖皮质激素静滴: 、镇静:10%水合氯醛,在插管的情况下可用安定,慎用苯巴比妥,禁用吗啡。 5、吸入型速效2 受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射 6、抗生素酌情使用 7、机械通气,指征 持续严重的呼吸困难 呼吸音减低 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入40%的氧发绀无改善 PaCO265mmHg,哮喘发作时不推荐的治疗,镇静剂(严格避免) 促进粘液溶解的药物(可能加重咳嗽) 胸部物理疗法(可能增加病人的不适) 抗生素(不能治疗哮喘发作,但对合并肺炎或细菌感染 的病人是需要的) 给年长儿大量补液(年幼儿和婴儿可能需要) 治疗急性严重过敏反应和血管神经性水肿,可使用肾上 腺素,但不推荐用于哮喘发作 静脉用硫酸镁在年幼儿尚无研究资料,预防复发及教育管理,1、去除诱因 2、特异性免疫治疗 3、哮喘的教育与管理 ,哮喘之家、俱乐部、协会,BA防治会群体。 加强医患联系,配合执行医疗计划。 传授BA防治知识:新闻媒介、资料,掌握疾病规律,合理用药(吸入治疗指导)。 耐心解释病情,心理疗法。 强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪)。 合理日常生活制度,体育锻炼(游泳、体操)。,预 后,儿童哮喘的预后较成人好 3060的患儿可完全治愈,(四)长期治疗,阶梯治疗方案 1、一级:间歇至轻度持续 2、中度持续 3、重度持续 (五)、免疫疗法,护理要点,1.心理护理 要帮助患儿保持愉快的心情, 比如给年幼的患儿讲故事、玩玩具、听音乐、分散其注意力, 对年龄较大的患儿要根据其心理活动讲道理, 争取患儿的配合,以达到最佳治疗状态。身体状况许可鼓励患儿在户外活动, 加强体育锻炼, 增强抗病能力。特别对首次哮喘发作的患儿应耐心解释, 通过护理干预缓解患儿的紧张心理。精神紧张是诱发小儿哮喘的因素之一, 所以心理护理是小儿支气管哮喘护理中不可忽视的内容之一。,护理措施,1 环境 患儿多采取半卧位或坐位, 减少活动。为患儿提供一个安静、空气清新、舒适的环境, 一般室温宜在23 25 之间, 湿度应保持70 %以上, 这样可以降低因呼吸增快而引起的气道干燥, 防止咳嗽加重病情。经常开窗通风, 保持空气流通, 减少室内的陪留人员。室内禁止放鲜花, 避免空气中的粉尘及烟雾, 刺激而加重发作。,护理措施,2 密切观察病情 监测生命体征, 记录24 h 出入水量, 防止并发症的发生。密切观察患儿的呼吸变化, 呼吸 40 次/min 或心率突然减慢, 原有的哮鸣音减弱或消失, 血压降低等症状, 应立即通知医生。观察有无哮喘持续状态、自发性气胸、胸水、肺不张、呼吸衰竭等发生。,护理措施,3.对症护理 对张口呼吸的患儿, 可雾化吸入湿化气道, 利于痰液排出。婴幼儿咳嗽反射弱, 不会主动咯痰, 易造成痰液等分泌物的积聚, 造成气道狭窄, 如不注意排痰可引起呼吸困难, 也会阻碍药物到达病变部位, 影响疗效。因此, 在雾化吸入时及时更换体位, 及时拍背, 对促进痰液排出也是非常重要的。经鼻导管或鼻塞给氧, 氧浓度为40 %50 %。重症用氨茶碱46 mg/ kg 加入10 %葡萄糖注射液50 mL 中30 min 内滴完。氢化可的松510 mg/kg, 每日剂量不超过11. 5 g。对于炎症患儿出现烦躁不安, 精神紧张的患儿, 必要时用水合氯醛灌肠。,护理措施,4.饮食护理 给予富含维生素易消化的食物, 应尽量避免食用诱发哮喘的食品, 如鱼、虾、蛋、奶等含蛋白质丰富的食物。应少食多餐。保证营养均衡搭配, 以利病情康复, 家长要经常细心观察患儿的饮食, 不难找到对哮喘致敏的食品。随着患儿年龄的增长, 病情的好转, 尤其是机体免疫功能逐渐增强, 食物过敏的种类也就随之减少。因此,也要不断地解除某些限吃的食品。,出院指导,1.患儿居住的环境要空气清新, 室温恒定, 杜绝一切过敏原。如花草、猫、狗等小动物; 蚊香、真菌类等过敏原及刺激性气味, 如气温寒冷也易引起哮喘。 2.加强锻炼, 增强机体抗病能力, 坚持户外锻炼, 如跑步、跳绳等运动, 增加肺活量, 对预防哮喘的发作具有积极的作用。 3. 哮喘在发作前多有前驱症状, 最常见眼鼻发痒、打喷嚏、流涕、流泪、咳嗽等, 一旦出现上述症状时, 应及时就诊及用药, 避免诱发哮喘发作。,Thank you,
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