,北京军区总医院内分泌科 刘福平,糖尿病合并高血压的诊治策略,糖尿病合并高血压的诊治策略 内 容,流行病学以及危害 诊断策略 治疗目的和策略 总结：SELECT,高血压新定义,高血压是一种由多种危险因素引起的,以血压升高为特征的，处于不断进展状态的心血管综合征，可导致血管、心脏、肾脏和脑等组织的结构和功能改变 新定义将高血压从单纯血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,1980-2010年间国内数次大型流行病学调查研究表明 中国糖尿病患病率显著增长,糖尿病患病率（%）,2007版中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌与代谢杂志;2008 WY Yang. N Engl J Med; 2010,1980-2010年间国内进行的6次大型流行病学调查研究，最小调查规模为4.3万人(1996年)，旨在探查我国不同时期、不同地区、不同年龄段人群糖尿病患病率1,2 。,(n=30,0000),(n=21,0000),(n=4,3000),(n=10,0000),(n=46,239),(n=/),糖尿病合并高血压发病率高,按WHO 八十年代初诊断标准 160 / 95 mmHg 中国糖尿病合并高血压约 3540 % 当时国外报道多在 30 %左右 UKPDS研究中 2型糖尿病 男性 40 %，女性 53 % 如按WHO 九十年代末诊断标准 140 / 90 mmHg 糖尿病合并高血压估计为6070 %,1998年中国广东地区的大型糖尿病流行病学调查研究表明 糖尿病和糖耐量异常患者高血压发病率显著增高,患IGT 未患IGT,患糖尿病 未患糖尿病,糖尿病 IGT,Shuguang Lin. Am J Cardiol; 2006,高血压标准：血压 140/90mmHg *患糖尿病或IGT者vs.未患者p0.05,1998年中国广东地区的大型糖尿病流行病学调研，涵盖了不同地区的20-74岁人口共11,402人，旨在探索糖耐量不足、BMI增加、腰臀围增加等因素与高血压发生率的关系。,高血压发病率（%）,糖尿病合并高血压的流行病学,与非糖尿病相比，糖尿病患者发生高血压的几率增加2-5倍,Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S65S67; UKPDS BMJ 1998;317:703713.,Patients with type 2 diabetes,高达60%的患者合并高血压,一项为期8.4年、纳入1148例糖尿病患者的多国家、基于人群的前瞻性研究表明 糖尿病合并高血压的危害性,心衰,中风,微血管 事件,糖尿病相关死亡,所有糖尿病 相关终点,强化降压组平均血压144/82mmHg 常规降压组平均血压154/87mmHg *强化组vs.常规组 P 0.05,UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ; 1998,一项前瞻性、多国家、基于人群的研究，将伴有糖尿病的高血压患者(n=1148)分为强化控制组(n=758)和常规控制组(n=390)，采用ACEI或-阻滞剂作为强化组的起始治疗，治疗目标分别为：强化组150/85mmHg，常规组血压180/105mmHg，平均随访时间8.4年，旨在评估强化降压治疗对心血管事件的影响5。,心血管事件减少率（%）,P=0.0043,P=0.013,P=0.0092,P=0.019,P=0.0046,微量白蛋白尿,左心室肥大,心肌梗塞的心电图征兆 和明显的心血管事件病史,Kaplan, 1997.,糖尿病+高血压,即使在新诊断的糖尿病患者中 . . . 合并高血压会使以下情况双倍出现,高血压和糖尿病对心血管疾病死亡率 的联合影响,0,50,100,150,200,250,300,200,180199,160179,140159,120139,120,Systolic blood pressure (mmHg),CVD death rate (per 10,000 person-years),未患糖尿病 患糖尿病,Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16(2):435444.,*This analysis by Stamler et al included a cohort of more than 342,000 men aged 35 to 57 years who did not have diabetes, and a cohort of 5163 men who did have diabetes at baseline. The health status of study participants was followed through an average of 12 years.,收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,平均舒张压(mmHg),N=420,000 平均随访时间 10年,MacMahon et al. Lancet 1990:335:765.,中风 7个前瞻性研究，843个事件,冠心病 9 个前瞻性研究，4856 个事件,舒张压，卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,76,84,94,98,105(mmHg),心： 左心室肥厚、扩大，促使冠状动脉硬化形 成、发展，出现心绞痛、心肌梗死，最终致心力衰竭及猝死 脑： 短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑 出血、高血压脑病 肾： 肾动脉粥样硬化，致蛋白尿、肾功能 损害 血管： 主动脉夹层并破裂 视网膜病变,高血压的并发症,提高高血压药物治疗的 合理性、技巧性是当务之急,我国高血压的 知晓率为44.7%， 治疗率为28.2% 控制率仅8.1% 原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！,糖尿病合并高血压的诊治策略 内 容,危害以及流行病学 诊断策略 治疗目的和策略 总结：SELECT,糖尿病合并高血压的诊断流程,确定高血压,继发性高血压,原发性高血压,采集心血管危险因子 高血压危险度分层,特殊临床类型高血压的诊断,高血压的诊断和病因诊断,高血压诊断有赖于血压的正确测定,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,2005中国高血压指南 血压水平的定义和分类,分类 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压（轻） 2级高血压（中） 3级高血压（重） 单纯收缩期高血压 (ISH),收缩压 (SBP) 120 120129 130139 140159 160179 180 140,舒张压 (DBP) 80 8084 8589 9099 100109 110 90,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,ISH (DBP 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3),动态血压检测,可测定白昼与夜间各时段血压平均值和变异性:较敏感、客观地反映实际血压水平 可测定血压的昼夜节律：正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷 血压变异性和血压昼夜节律与靶器官损害及预后有密切的关系 血压昼夜节律消失：夜间血压降低小于白昼10%,动态血压监测的临床指征,诊断血压有明显较大波动患者，隐蔽性高血压 怀疑是单纯性诊所高血压患者 诊断发作性高血压或低血压 判断高血压严重程度 指导降压治疗和评价降压药疗效,动态血压正常参考值上限（mmHg）,24小时 白昼 夜间 SBP DBP SBP DBP SBP DBP Staessen1 133 82 140 88 125 76 JNC-VII2 135 85 120 75 国内协作组3 130 80 135 85 125 75,1. J Hyperten. 1994; 12: (Suppl 7): S1; 2. JAMA 2003;289（19）：2560-2572 3. 中华心血管杂志，1995；23：325。,未经处理的诊室高血压,白大衣高血压（白天ABP 小于135/85mmHg）,低危,ABP高血压,呈勺型 24小时PP正常,中危,非勺型,高危,24小时PP 大于53mmHg,高危,图示：未经处理的诊室高血压根据动态血压检查结果进行危险分层； PP77与PP50比心血管死亡率高2.13倍。 BP 160/75与BP160/95 2年多12%,高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,常规检查指标,体格检查：多部位、多体位血压；BMI； 多部位血管和甲状腺听触诊；NS 实验室常规 ： 血、尿常规、 肾功能、血糖、血脂、 电解质、 血尿酸； ECG、胸片、眼底检查； 选择 血浆肾素活性、醛固酮、尿儿茶酚胺； 肾上腺CT、 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标、头颅CT/MRI,病因诊断,睡眠呼吸暂停 内分泌疾病相关高血压 药物导致或药物相关 肾性：肾实质性、肾血管性 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 妊娠高血压 高血压病,级：视网膜动脉变细、反光增强 级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫 级：眼底出血、棉絮状渗出 级：视乳头水肿,眼底分级法,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常 总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl) 或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl) 或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l (150 mg/dl) 空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl) 腹型肥胖 腰围 102 cm /90(男性)， 88/80 cm (女性) 早发心血管病家族史，发病年龄男55岁，女65岁）,靶器官损害与并存的临床情况,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 左心室肥厚 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 肾功能不全（血肌酐106umol/L或1.2 mg/dL） 尿白蛋白30mg/g 血管疾病 主动脉夹层 动脉粥样硬化斑块或症状性动脉疾病 高血压性视网膜病变 视网膜动脉狭窄 出血或渗出 视乳头水肿,高血压合并糖尿病患者是高危或极高危,高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危，其10年冠心病风险20%30%，甚至超过30%,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187 2005中国高血压防治指南,高危,极高危,危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) 分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 30% 10 17,原发性高