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青 光 眼 第一临床医学院眼科 黄仲委,青光眼的定义: 具有病理性高眼压或视盘血流灌注不良合并视功能障碍(中心、周边视力)者 正常眼压:1021mmHg,正常眼压的维持: 房水生成 房水排出, 眼内容积 三者处于动态平衡,眼压,房水循环主要途径: 虹膜表面 睫状突 后房 瞳孔 前房 前房角 小梁网 Schlemm氏管、集液管 房水静脉 巩膜表层 的睫状前静脉,青 光 眼 的 分 类 一、原发性: 闭角型: .急性闭角性青光眼(“急充”) .慢性闭角性青光眼(“慢闭”) 开角型: 慢性单纯性青光眼(“慢单”),宽角 宽角,窄角,窄角,二、继发性: 开角型:.青光眼睫状体炎综合征 .房角钝伤性青光眼 .晶体溶解性青光眼 闭角型:.血管机能不全性青光眼 .与晶体有关的继发性闭角 型青光眼 .粘连性角膜白斑所致的继发 性闭角型青光眼,三、先天性:婴幼儿性青光眼 青少年性青光眼 四、混合性:几种类型的混合, 较少见,绿 风 内 障 定义:以眼珠变硬、瞳神散大、 瞳色淡绿、视力严重减退 乃致失明为主要特征的眼病。 类似于西医的急性闭角型青光眼 多见于五十岁以上 女多于男, 常与情绪激动有关,历史沿革 古代对之深有研究,病名繁多 渌盲龙树菩萨眼论 绿风内障太平圣惠方绿风变花眼科统秘绿风障症审视瑶函 绿风世医得效方目经大成 绿水灌珠眼科捷径绿水灌瞳 石氏眼科应验良方绿水灌瞳一草亭目科全书 绿翳青盲外台秘要 绿映瞳神(早期)如金青盲(晚期)证治准绳,病因病机 .五志过极,或热邪内犯 肝胆火炽 热亟生风 风火攻目 .情志伤肝 肝失疏泄 气郁化火 气火上逆 .劳倦内伤,肝郁犯脾 脾失健运 痰聚生热 痰因风动,肝风痰火上壅头目,病因病机 .肝郁气滞 气郁化火,炼液成痰 痰因风动,火盛生风,上壅头目; .劳倦过度 真阴暗耗 水不制火,火炎于目; 水不涵木,阳亢风动,风阳上扰 .寒滞于肝,肝寒犯胃 或胃阳不足,痰饮内停 肝胃虚寒,饮邪上犯,病因病机 以上诸因致邪壅经脉 经络不利、目中玄府闭阻 气滞血郁,神水瘀积 风、火、痰、郁, 肝之阴阳失调,临床表现 自觉证状 眼部: 剧烈眼痛, 同侧头痛, 虹视、视力下降至光感 全身:恶心、呕吐、 恶寒发热、便秘,临床表现 眼部体征: .眼压急剧升高: 房角骤然关闭 .瞳孔散大,.眼睑、眼结膜 充血水肿, 混合充血(白睛混赤) .角膜水肿,虹膜 肿胀色素性角背沉着物 5.前房变浅, 房角闭塞, 房水轻浊,病程分期 临床前期、先兆期 .急性发作期 缓解期(间歇期) 慢性期 绝对期,辩证论治 肝胆火炽、风火攻目 主证:病骤发,头目剧痛,痛连目眶,抱轮红 赤,黑睛雾状混浊,白睛混赤浮肿,瞳神散 大,色呈淡绿,眼珠胀硬,视力急降,恶心呕 吐,恶寒发热,溲赤便结,舌红苔黄脉弦数 治则:清热泻火,凉肝息风 方药:绿风羚羊饮医宗金鉴加减 加减:胆草、黄连、钩藤-清肝泻火 竹茹、法半夏-和胃止呕 生地黄、白芍-养肝阴,痰火动风、上阻清窍 主证:眼症同上 身热面赤,眩晕恶心呕吐, 溲赤便秘,舌红苔黄腻,脉弦滑数。 治则:降火逐痰,平肝熄风 方药:将军定痛丸(审视瑶函) 加减,肝郁气滞、气火上逆 主证:患侧头额痛,目赤胀痛, 瞳神散大,视力下降,眼珠变硬。 情志不舒,胸闷嗳气,食少纳呆, 呕吐泛恶,口苦舌红,苔黄脉弦数 治则:清热疏肝,降逆和胃 方药:丹栀逍遥散(和剂局方) 合左金丸(丹溪心法) 加味:夏枯草、菊花、钩藤-清肝泻火 熟地黄、女贞子、桑椹子-养肝阴 枳壳、郁金、香附-疏肝气,阴虚阳亢、风阳上扰 主证:头目胀痛,瞳神散大,视物昏朦, 虹视,眼珠变硬。 心烦失眠,眩晕耳鸣,舌红少苔, 脉弦细数,或舌绛红脉细数。 治则:滋阴降火,平肝熄风 方药:知柏地黄丸(医宗金鉴) 加减 加味:龙骨、石决明、钩藤-潜阳 首乌、阿胶、鸡子黄、白芍-养肝阴,肝胃虚寒、饮邪上犯 主证:头痛及巅顶,眼胀痛,瞳散 视昏。 干呕吐涎,食少神疲,四肢不温 舌淡苔白脉弦 治则:温肝暖胃,降逆止痛 方药:吴茱萸汤(审视瑶函) 加减,五西药治疗 (一)缩瞳剂:开放房角,改善房水 循环 1.毛果云香硷:0.5-2%溶液,症重 者,3-5分钟滴一次。待眼压下降 或 瞳孔收缩,改为1-2小时一次, 或4次/日 2.毒扁豆硷:0.25%.作用力强,刺 激性强,(二)碳酸酐酶抑制剂 抑制睫状体细胞碳酸酐酶,减少房水生成 醋氮酰胺:0.25-0.5g, 3-4次/日,首次 倍量 副作用明显,不宜长期使用,肾功能不全 慎用,(三)高渗剂 使血液渗透压增高、眼内液体被引出。 1.甘油:50%, 2-3ml/kg/次。口服 2.甘露醇:20%, 1-2g/kg/次, 快速静滴 3.尿素:30%,1-1.5g/kg/次,静滴 4.葡萄糖:50% (四)其它: 1.消炎痛(0.5%混悬液、1%油剂),滴眼 2.使用止痛、镇静、止呕、缓泻药,六手术治疗 眼压下降后,根据病情、特别是前房角形态选择术式 周边虹膜切除术 适用范围: 用于临床 前期、 先兆期、 缓解期,滤过手术:包括巩膜灼滤、小梁切除、 虹膜嵌顿、巩膜咬切等 适用范围: 用缩瞳剂眼压仍不能降低至正常; 眼压描记C值0.10,房角粘连达2/3圆周; 或眼压虽正常,但C值仍低于正常,护理 1.密切观察眼压和病情 2.稳定病人情绪 3.手术的病人,要按手术前后护理常规,术前给与降眼压药、镇静药 4.术后一级护理2-4天 5.出院前,嘱病人定期前来复查,思考题 1.青光眼的定义 2.眼压是怎样形成的 3.绿风内障的定义 4.绿风内障的病因病机特点,青 风 内 障 定义:指起病无明显不适, 眼珠逐渐变硬,瞳色微混淡青之状, 视野日渐缩窄,终至失明的眼病 类似于开角型青光眼,开角型青光眼 (慢性单纯性青光眼 ) 进展缓慢,少有自觉证状,房角开放, 眼压渐增高,视野典型缺损 视盘凹陷及萎缩,双眼患病,视力在不知 不觉中丧失 年龄分布较广,2060岁,男略多于女,历史沿革 独立病名晚于绿风内障 青风内障太平圣惠方 青风世医得效方 青风障症审视瑶函 古人认识到本病渐进, 易被忽视,终危及视力,秘传眼科龙木论:“此眼初患之时,微有 痛涩,头旋脑痛,或是先见有花无花,瞳仁 不开不大,渐渐昏暗,或因劳倦渐加昏重, 宜令将息,便须服药,恐久结内障,不宜针 拨,皆因五障虚劳所作。” 证治准绳:“不知其危而不急救者,盲在 旦夕耳”部分青风内障似指绿风内障之轻症 审视瑶函在绿风障症中云:“乃青风变重 之症” 张氏医通:“但比平时则昏朦日进,急宜 治之,免变绿色,变绿色则病甚而光没也”,病因病机 1.忧愁忿怒,肝郁气滞,气郁化火 2.脾虚积湿生痰,痰郁化火,痰火生扰 3.竭思劳神,用意太过,真阴暗耗, 虚火上炎 以上因素,致气血不和,脉络 不利,以致神水淤滞而酿成本病 以痰、火、郁为证状 素有头风、痰火、阴虚血少更易患,临床表现 自觉证状 早期:无证状,或一时性头晕目胀 虹视 中期:视朦、虹视、眼胀头痛,视 野渐窄 晚期:夜盲,行动不便,视力下降 至失明,体征 1.眼压 早期:波动大 晚期:持续高眼压, 可达50毫米汞柱 2眼部表现 随着病情进展,瞳孔轻度散大, 眼底青光眼视盘凹陷(青光眼杯), 视神经萎缩,前房深度正常,前房角 - 宽角,青光眼杯,旁中心暗点,弓形暗点,环形暗点,管状视野、颞侧视岛,管状视野示意图,开角型青光眼的发病机理 (一)病因 1.滤帘等房水排出通道病变 2.血管神经和大脑中枢对眼压调节失衡。 (二)病理 1.Schlemm氏管内侧壁形成空泡的细胞 数目减少 2.房水排出系统的生理生化缺陷。 3.小梁网硬化、变性、软弱、闭塞、 Schlemm氏管萎陷,辨证论治 气郁化火 主证:情志不舒,头目胀痛,眼压 稍高,食少神疲,心烦口苦, 舌红苔黄,脉弦细数 治则:清热疏肝 方药:丹栀逍遥散加减 血亏虚较甚者,加熟地、女贞子、桑椹子 化火生风者,去薄荷、生姜,加夏枯草、 菊花、钩藤,痰火升扰 主证:头眩目痛,眼压偏高,心烦 而悸,食少痰多,胸闷恶心, 口苦舌红,苔黄腻,脉弦滑或 滑数 治则:清热祛痰、和胃降逆 方药:黄连温胆汤加减,阴虚风动 主证:劳累后眼症加重,头眩目胀, 瞳孔略有散大,视物昏朦,或虹 视、失眠、耳鸣,五心烦热,口 燥咽干,舌绛少苔,脉细数 治则:滋阴养血、柔肝熄风 方药:阿胶鸡子黄汤加减 酌情加知母、黄柏、地骨皮,肝肾阴亏 主证:病久,瞳孔渐散大,中心视力日减, 视野明显缩窄,眼珠胀硬,视盘青光眼杯, 头晕耳鸣,失眠健忘,腰膝酸软,舌红少 苔, 脉沉细数,或面白肢冷,神疲夜尿,舌 淡苔白 脉沉细 治则:补益肝肾 方药:杞菊地黄丸加减 肝肾精血不足者,加菟丝子、五味子; 肾阳虚者加肉桂、附子; 气血不足者,加党参、黄芪、当归、川芎、 白芍,西药治疗 0.25-0.5%噻吗心安眼药水,1-2次/日 1-2%毛果芸香碱眼药水,滴眼, 每日3-4次 扩张血管药和神经营养药 手术治疗 上述治疗效果不好时, 方考虑手术治疗: 小梁切除术、巩膜灼滤术等,须与以下病鉴别: 眼视疲劳:眼压正常,屈光不正 绿风内障:急性发作,高眼压,充 血 青盲:眼压正常,视盘苍白,视野 变化不大 高风内障:中心视力较好,眼底典 型改变,预防与调理: 1.注意家族史、眼压、眼底、视野 2.必要时作青光眼激发试验 3.情志舒畅,精神乐观 4.避免过长时间阅读、暗处逗留 5.一次饮水不可过量 6.避免食用刺激性食物,不抽烟, 不酗酒,思考题,1绿风内障 /青风内障相当于西医学哪类疾病 2开角性青光眼的临床特征,
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