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第二节 外科休克病人的护理,冷休克:T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、 面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、 P细数、BP降低、脉压缩小、尿量骤减。 暖休克:T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、 BP降低、P慢而有力。,感染性休克临床表现,1. 实验室检查 血、尿、粪检查:RBC、Hb、血细胞比容;WBC、 中性粒细胞比例;尿比重;粪便隐血 血生化检查:肝、肾功;动脉血乳酸盐;血糖; 血电解质等 凝血机制:血小板、出、凝血时间、凝血因子I、 凝血酶元时间等 动脉血气分析:pH、PaO2、PaCO2等。 PaCO24550mmHg而通气良好:严重肺功不全 PaCO260mmHg,吸入纯氧无改善:ARDS,辅助检查,2.影像学检查 3.B超检查 4.血流动力学监测 (1)中心静脉压(CVP): 代表右心房及胸腔段腔静脉的压力。 与血压结合观察,可反映血容量和右心 功能的关系。 正常值:0.491.18kPa(512cmH2O),中心静脉压监测装置示意图,静脉导管,压力传感器,压力监测器,(2)肺毛细血管楔压(PCWP) 了解肺静脉、左心房、左心室舒张 末期的压力,反映肺循环阻力情况。 正常值:肺动脉压:1.3-2.9kPa PCWP: 0.8-2.0kPa PCWP :示血容量不足 PCWP :示肺循环阻力增加 (3)心输出量(CO)和心排血指数(CI),尽早去除病因,尽快恢复有效循环血量,纠正微循环障碍,恢复 组织灌注,增强心肌功能,恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征(MODS)。,五、处理原则,失血性休克处理原则: 迅速补充血容量,积极 处理原发病、制止出血。,感染性休克处理原则: 抗休克同时抗感染。,2. 补充血容量 l 最基本和首要的措施 l 及时、快速、足量 l 一般先晶体液(平衡盐液、生理盐水 最佳)、后胶体液(低分子右旋糖苷、 全血、血浆等),3. 积极处理原发病 在尽快恢复有效血容量后,及时手术 处理原发病变。,4. 纠正酸碱平衡失调 快速补充血容量,改善组织灌注,适时 和适量给予碱性药物 n 休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂, 经及时扩容即可得以纠正 n 明显酸中毒,经扩容治疗不能纠正者, 适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正,5. 应用血管活性药物 l 血管收缩药:限用于严重低血压(15cmH2O时用 临床常联合应用缩血管和扩血管药物。,6. 改善微循环 DIC早、中期(凝血阶段):肝素抗凝治疗 DIC晚期(纤溶激活阶段):抗纤溶药物治疗,7. 控制感染 尽早处理原发感染灶 n 应用抗菌药 8. 应用皮质类固醇 可用于严重休克和感染性休克 n 大剂量、短时使用,六、护理评估 1. 健康史与相关因素:了解引起休克的各种原因 2. 身体状况 全身:意识和表情 生命体征:BP、脉压、休克指数、R、T 皮肤色泽及温度 尿量 局部:损伤及出血情况、损伤部位相应体征等 辅助检查:实验室、影像学、血流动力学检查 3. 心理和社会支持状况,l 血压和脉压:定期测量,动态比较 l 脉搏: 休克指数脉率/收缩压(mmHg) 帮助判定有无休克及其程度 0.5: 多提示无休克 1.01.5: 休克存在 2.0: 休克严重,生命体征(V/S)评估,l 呼吸:频率、深浅、节律 R30/1或8次/1提示病情严重 l 体温: T是否偏低或高热 T突升至40以上或骤降至36以下, 多提示病情严重,生命体征(V/S)评估,七、常见护理诊断/问题 1.体液不足:与大量失血、失液有关 2.气体交换受损:与微循环障碍、肺泡与微血管间 气体交换减少有关 3.体温异常:与感染、组织灌注不足有关 4.有感染的危险:与抵抗力降低、侵入性治疗有关 5.有皮肤受损和意外受伤的危险:与微循环障碍、 烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关 6.潜在的并发症:MSOF,1.迅速补充血容量,维持体液平衡 迅速建立静脉通道(2条以上) 合理补液:根据BP、CVP值调整量和速度 CVP与补液的关系 见表3-1 准确记录出入量,八、护理措施, 观察病情变化 定时监测P、R、BP、CVP变化 观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、 温度及尿量变化 意识:反映脑组织灌流情况 皮肤色泽、温度:反映体表灌流情况 定时监测血常规、血电解质、血糖、血 气分析等 观察原发病变相应的症状及体征变化, 动态监测尿量及尿比重 尿量:反映肾灌流情况的重要指标之一, 反映组织灌流情况最佳的定量指标。 尿量30ml,提示休克改善 尿比重:帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。,2.改善组织灌注,促进气体正常交换 采取休克体位 使用抗休克裤 血管活性药物用药护理 低浓度、慢速开始,随时按血压测定值调整 浓度和滴速,避免BP骤升或骤降 心电监护仪监测,维持BP在90/60mmHg左右 严防缩血管药液外渗致皮下坏死 BP平稳后,逐渐减量、减速,避免突然停药 其他:如增强心肌功能药物效果观察, 维持有效气体交换 改善缺氧状况:给氧,浓度4060,流量 68L/1 监测呼吸功能 a. 30次/1或8次/1:病情危重 b. 进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa, 吸氧后无改善:休克肺(ARDS) 避免误吸、窒息 维持呼吸道通畅,3.观察和防治感染 严格无菌技术操作 合理应用抗菌药 避免误吸造成肺部感染 加强留置导尿管护理 加强创面或伤口护理,4.维持正常体温 定时监测T变化 保暖:加被或室内升温保暖,切忌体表加温。 降温:物理降温、药物降温、定时通风调节 室温、及时更换浸湿衣物及被单、作 好皮肤护理等。 库存血复温,5.预防皮肤受损和意外受伤 预防压疮 适当约束烦躁病人,防止意外伤害 防止静脉血栓形成 6.积极作好术前准备 7.心理护理,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营:网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户,做到让客户满意!,致力于数据挖掘,合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面,打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
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