拔牙术前知情同意书姓名： 性别： 年龄： 诊断： 血压： 糖尿病 ： 心脏病： 药物过敏史： 在拔牙过程中，医生需综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况主动告知医生，若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。1、药物及麻醉过敏史、手术史。2、血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4、口腔恶性肿瘤及放疗史5、处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因有可能出现：1、拔牙前麻醉可能出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。2、拔牙过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。有时牙根无病变，因牙根深，可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察（视创口愈合情况而定）。4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等，需进一步手术才可能取出。6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。7、拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染（干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。患者签字： 医生签字： 受委托人/法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日拔牙后注意事项：1、口内所咬的棉球40分后吐出，若出血较多可延长至于1小时，但不能留置时间过长，以免腐臭，增加感染和出血机会。2、拔牙后24小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块，影响伤口愈合。3、拔牙后24小时，唾液中混有淡红色血水是正常现象。有大口出血应及时复诊。4、拔牙后不要用舌舐、吸伤口或反复吐唾、吮吸，不要用异物压迫、损伤创口，以免破坏凝血块而造成出血。5、拔牙后2小时可进温、凉,软食或流食，不宜吃太热、太硬食物，以免造成出血，不宜用患侧咀嚼食物，12天内忌抽烟喝酒。6、患者术后若明显的大出血、疼痛、肿胀、发热、开口困难等症状，应及时复诊，不要延误。7、复杂的阻生智牙拔牙后，常有肿胀、疼痛、开口困难及吞咽困难等现象，拔牙后24小时内立即给予冷敷，24小时后予以局部热敷，并给消炎、止痛药物。一般能在35日内消退。8、伤口有缝线者，于术后57天拆线。拔牙后23月应义齿镶复。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。