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小儿危重症的识别,危重症患儿的抢救需要争分夺秒,因此能否及时识别危重患儿的危象,是患儿能否得到及时治疗,防止并且恶化的关键。,小儿危重症的识别,小儿危重症的识别,一、危重症患儿与一般患儿的识别 二、几种常见危重症状的识别 三、危重新生儿的识别 四、临床检验危急值的识别 五、小儿危重病例评分标准 六、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准 七、危重患儿的处理 八、转运具体步骤,一、危重症患儿与一般患儿的识别,1、体温:应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状,休克或极度衰弱患儿体温常有下降,体温过高41以上或过低35以下,都提示病情严重。 (1)是否过高或过低 (2)四肢是否温暖 (3)体温维持情况,2、皮肤: (1)是否红润或苍白、青紫、发花 (2)是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿 或皮疹等 (3)是否有压疮,一、危重症患儿与一般患儿的识别,3、意识状态: 凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变:如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分:清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。,一、危重症患儿与一般患儿的识别,4、呼吸系统: (1)呼吸频率、节律是否规则 (2)呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸 等,呼吸音是否有罗音 (3)吸气状态,有无吸气时凹陷,鼻扇 (4)是否有呼吸机支持或CPAP (5)气管插管 (6)痰量、颜色、性质,一、危重症患儿与一般患儿的识别,5、心血管系统: (1)心率及心律 (2)心音,是否有杂音 (3)血压、脉压差 (4)四肢循环情况(毛细血管再充盈情况),一、危重症患儿与一般患儿的识别,6、胃肠道: (1)是否有腹胀或肠形 (2)是否排便,担保是否带脓血,是否有异味 (3)是否有胃肠减压,减压液量、颜色、性质,一、危重症患儿与一般患儿的识别,7、泌尿系统: (1)尿量、颜色、性质 (2)是否有导尿管存在 (3)是否有外生殖器畸形,一、危重症患儿与一般患儿的识别,8、神经、运动系统: (1)前囟是否饱满或凹陷 (2)瞳孔反应 (3)四肢肌张力高或低 (4)对刺激的反应 (5)哭声是否尖直或微弱 (6)是否有抽搐(全身或局部),一、危重症患儿与一般患儿的识别,二、几种常见危重症状的识别,1、休克的识别 (1)心率 在小儿,心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中,新生儿常常表现为心动过缓,而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时,接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓,从而造成心输出量减少。,(2)血压 血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低,如果代偿性血管收缩,血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时,就会出现低血压和休克。 低血压是晚期和失代偿的体征,即使轻度的低血压也必须快速积极治疗,否则讲发生心跳呼吸停止。,二、几种常见危重症状的识别,(3)体循环灌注 脉搏评估 皮肤:皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻:干冷、发花;重:湿冷、花纹 面色:轻:苍白;重:青灰 肢温:轻:手足发凉、甲床轻度发绀;重:冷近膝、肘、甲床明显发绀 毛细血管再充盈时间(CRT):轻:13秒;重:3秒,二、几种常见危重症状的识别,(4)脑 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时,有些神经受损表现先于意识丧失之前,可出现肌张力消失,全身性惊厥和瞳孔散大。 当缺血性脑损害逐渐发生,典型的神经系统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。,二、几种常见危重症状的识别,(5)肾脏 尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是反映肾功能的一个良好指标,但在最初评估中不是非常有用,因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是12ml/kg。在无肾脏疾病的患儿,每小时尿量1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。持续尿能精确而连续的测得尿量。,二、几种常见危重症状的识别,2、哮喘持续状态的识别 (1)患儿烦躁不安,被迫采取端坐位。 (2)呼吸急促。 (3)喘息,呼气性呼吸困难。 (4)辅助呼吸肌收缩。 (5)肺过度通气。 (6)心动过速。 (7)出大汗(气道高反应状态),二、几种常见危重症状的识别,3、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别 (1)呼吸的次数或深度:一旦出现56次/分,几分钟内呼吸停止,往往是非肺部疾病所致,提示肺水肿、肺炎、肺不张相关的肺泡萎缩。 (2)呼吸率:单纯性呼吸急促引起代偿性呼吸性碱中毒。 (3)呼吸力学:点头状呼吸;鼻翼扇动,三凹征;哼声;吸气相延长通常伴有喘息,是胸腔内气道阻塞的特征,如,毛细支气管炎、哮喘、肺水肿和胸腔内异物。,二、几种常见危重症状的识别,4、心血管功能的识别 (1)心率:刚开始心动过速,最终出现心动过缓。 (2)皮肤和粘膜的颜色和温度 (3)心肺功能的快速识别(评价) (4)呼吸评价: A.气道开放:能独立维持开放、需要调节/辅助去维持开放 B.呼吸:速率、力学、胸凹、哼声、辅助肌 C.循环:心率、血压、中央脉搏的容量/强度,周围脉搏存在/消失,容量/强度,皮肤灌注(毛细血管再充盈时间、温度、颜色、花纹);中枢神经系统灌注(反应性:清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应);肌张力,瞳孔大小。,二、几种常见危重症状的识别,5、急腹症 (1)阑尾炎 患儿哭闹不安,在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧,出现拒振、 拒拍现象。同时出现发热、呕吐(初为反射性呕吐,后为胆汁性)、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检查提示:白细胞升高,中性85%以上,C反应担保明显升高。,二、几种常见危重症状的识别,(2)急性肠套叠 患儿阵发性哭闹,间歇安静。 呕吐:早期为胃内容物,尔后有胆汁;晚期为粪渣。 血便:起病68小时后,可见果酱样大便,自然排出或肛检排出。 腹部肿块:安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块。,二、几种常见危重症状的识别,(3)小儿肠梗阻 腹痛:起病急,开始轻,渐加重阵发性,若为绞窄性肠梗阻,腹 痛呈持续性、阵发性加剧。 呕吐:胃内容物胆汁粪渣。 腹胀:高位梗阻,呕吐频繁,腹胀不明显,地位梗阻,腹胀明显。 肛门停止排气排便。 腹部体征:腹胀,肠型,肠鸣音活跃、亢进,甚至气过水音,早 期无腹肌紧张,无固定压痛,有血运障碍后可有腹肌紧张、压痛等。 全身情况:早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变,当梗阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。,二、几种常见危重症状的识别,1、哭声变化:哭是新生儿寻求帮助的唯一方式。正常新生儿的哭闹是表达感觉和要求的一种方式,饥饿时要吃,尿布湿了要换,这是正常的要求,这种哭闹音调一般不高。但是另一种情况是对不舒适或者疼痛的表达,身上被虫咬后感到痒、痛,发生皮肤褶烂,肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感,属于病例现象,哭声尖,时间长,又是身体还摇动,剧哭程度与感觉的轻重相关。,三、危重新生儿的识别,2、喂奶困难:吸吮能力差,吃奶量不及平时一半或拒奶,呛奶。有以下几种可能:早产儿、感染、颅脑疾患、笑话道畸形、代谢性疾病等。 3、发热或体温不升:体温超过38或体温低于35.5,常表示有严重感染、硬肿症的可能。,三、危重新生儿的识别,4、意识情况:正常情况下,患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。唤醒方式:可以在足底刺激23下,过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可分为:嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。 嗜睡:易唤醒,但仅能维持短暂的清醒。 意识迟钝:可以唤醒,但醒来迟,且不能维持清醒状态。 昏睡:仅疼痛刺激可引起缩腿反应。 昏迷:疼痛刺激不能引起任何反应,如:压口唇无反应等。,三、危重新生儿的识别,5、皮肤的观察:观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸、苍白、紫绀 (1)观察皮肤黄疸出现的时间,进展的速度,黄疸的深度。 (2)皮肤青紫: 生理性青紫:新生儿一般情况好,反应好。 病理性青紫:分为中心性和周围性青紫。 皮肤颜色苍白:患儿有贫血、急性出血、合并花斑、毛细血管充盈时间延长提示休克,表示病情严重。,三、危重新生儿的识别,6、惊厥: A.轻微型:是指一群不出现肢体抽动或强直的惊厥发作形式,较其他类型更不引人注意,表现为眼球水平或垂直位偏斜,眼睑反复抽动,眨眼动作,吸吮,咀嚼或其他嘴的动作,四肢呈游泳或踏车样运动,某一肢体震颤或固定在某一姿势,以及呼吸暂停,轻微型是足月儿及早产儿最长见的惊厥发作型,常与其他惊厥发作型同时存在。轻微型发作有时难与足月新生儿的正常获得区别,应仔细观察,如某一动作反复出现,便应考虑为轻微型惊厥。,三、危重新生儿的识别,B.强直型:表现为四肢强直型伸展,有时上肢屈曲下肢伸展并伴有头向后仰,足月儿及早产儿均可见,是病情严重的征象,表示有脑器质性病变引起的,常便有呼吸暂停和两眼球上翻,同时两上肢内旋,瞳孔散大,两眼球向下转,是颅内出血的临终期体征,角弓反张呈背部持续后弓,不一定伴有眼球运动,主要见于核黄疸。,三、危重新生儿的识别,C.多灶性阵挛型:多个局部型阵挛迅速地不固定地从肢体某一部位转移至另一部位,有时可影响呼吸而出现青紫,常伴有意识障碍。阵挛性抽搐可迅速地从一个肢体转向另一个肢体,或由身体一侧向另一侧游走,需与抖动区别,抖动常见于缺氧缺血性脑病,低血糖,低血钙和先天性中枢神经系统畸形时,抖动不伴眼球斜视,弯曲抖动的肢体时,抖动立即停止,抖动可因声音,皮肤刺激或被动活动某一关节而诱发,惊厥则不因接受这些刺激而发作。,三、危重新生儿的识别,D.局限性阵挛型:表现为身体某个部位局限性阵挛,这种惊厥常起自一个肢体或一侧面部,然后扩大到身体通策的其他部位,通常意识清醒或轻度障碍,多见于代谢异常如低血糖,低血钙,围产期缺氧缺血性脑病或蛛网膜下腔出血,局灶性阵挛多见于足月儿,预后一般较好。 E.全身性肌阵挛型:表现为肢体反复屈曲型痉挛,有时躯干也有同样痉挛,类似婴幼儿痉挛症,此型在新生儿期较少见,预后不良。,三、危重新生儿的识别,7、呼吸异常:正常新生儿呼吸时不费劲,每分钟40次左右。若呼吸稍有些快慢不均,时深时浅,但不伴有皮肤青紫等现象,则属正常。如安静呼吸60次/分或30次/分,有三凹征、鼻翼煽动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等,甚至出现呼吸暂停,皮肤青紫,均提示呼吸异常,应及时处理。常见原因有:上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。,三、危重新生儿的识别,8、呕血和便血:首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的原因有:新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。 9、其他:腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况。,三、危重新生儿的识别,1、儿科危急值项目及危急范围 2、几种常见检验危急值临床症状的识别及处理 (1)高钾血症: 症状识别: 神经肌肉症状:早期常有四肢及口周感觉麻木,极度疲乏,肌肉酸痛,肢体苍白,湿冷,血钾浓度达7mmol/L时,四肢麻木,软瘫,先为四肢,最后影响到呼吸肌,发生窒息。 心血管方面的症状:出现心率缓慢,心律不齐,严重时心事颤动,心脏停搏于舒张状态,心电图的特征性改变是:早期T波高而尖,QT间期延长,随后出现QRS波群增宽,PR间期延长。可出现代谢性酸中毒。,四、临床检验危急值的识别,处理:一旦发现高钾血症时,应立即停止补钾,积极采取保护心脏的急救措施,对抗钾的毒性作用。急救措施:a、静注钙剂,因钙与钾有对抗作用,能缓解对心脏的毒性作用。b、静脉注射5%碳酸氢钠,以纠正代谢性酸中毒。c、重症者,血清钾高6.5mmol/L,应考虑透析疗法。,四、临床检验危急值的识别,(2)低钾血症: 症状识别: a.四肢软弱无力,软瘫,腱反射迟钝或消失,严重者出现呼吸困难。 b.神志淡漠,目光呆滞,嗜睡,神志不清。 c.恶心,呕吐,腹胀,肠麻痹。 d.心悸,心律失常。 e.心电图显示QT间期延长,T波低平,增宽
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