血气分析的临床应用,血气分析的用途,1 判断呼吸功能 2. 判断酸碱失衡 3. 观察电解质情况,判断呼吸功能,PaCO2 PaO2 SaO2,型呼吸衰竭：海平面大气压安静状态呼吸空气PaCO2 正常或降低，PaO260mmHg 型呼吸衰竭：海平面大气压安静状态呼吸室内新鲜空气且无左心衰竭和异常分流的情况下，PaO260mmHg，伴有PaCO250mmHg,吸氧条件下计算氧合指数= PaO2/FiO2 300mmHg，提示呼吸衰竭 【 FiO2 = （21+4*氧流量 ）】 吸氧:PaCO250mmHg，PaO260mmHg，吸氧下的呼吸衰竭,判断酸碱失衡,酸碱平衡的概念 在正常生理状态下，血液的酸碱度，即PH经常维持在一个很狭小的范围内，即动脉血PH稳定在7.357.45（平均7.4）之间，此种稳定为酸碱平衡。 若体内酸或碱产生过多或不足，引起血液PH改变，此状态称酸碱失衡,酸碱平衡的调节,血液缓冲系统 肺的调节 肾脏调节,概述(1),血液缓冲系统,特点,含量多；反应快； 不彻底，直接受肾、肺调节。,Hb HHb,肺的调节,概述(1),增减肺泡通气量控制CO2的排出使HCO3/ H2CO3 =20/1,中枢感受器: H+ , PaCO280mmHg时抑制 外周感受器: HCO3-, H+, PaCO2,肺的调节,概述(1),概述(1),肾脏调节,通过改变排酸和保碱量维持血浆HCO3-,途径一： 重吸收尿中 NaHCO3H+-Na + 交换,近端肾单位,途径二：酸化尿液 HPO4 H2PO4,近端肾单位,远端肾单位,途径三：排 NH4+,重吸收尿中 NaHCO3 （主要发生在远曲小管）,反映酸碱平衡常用指标,1. pH 2. PaCO2 3. SB 与 AB 4. buffer bases (BB) 5. base excess (BE) 6. anion gap (AG) 7. PaO2 8. SaO2,常用指标,1. pH,动脉血正常值,7.357.45,意义:, 7.35 酸中毒, 7.45 碱中毒,正常?,代偿性 某些混合型 无紊乱,H+的负对数。,受呼吸和代谢因素的共同影响。,血液pH的确定 H-H公式,常用指标,2. PaCO2,物理溶解的CO2,正常值,3546mmHg (4.676kpa),意义,唯一反映呼吸性因素,45 mmHg: CO2 潴留,呼酸,代偿后代碱,35mmHg: CO2 不足,呼碱,代偿后代酸,常用指标,3. SB(standard bicarbonate) AB(actual bicarbonate),SB: 排除呼吸性 因素影响，反映代谢性因素,AB: 未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响,ABSB: 反映呼吸因素影响,正常人,AB=SB,3. SB and AB,正常值,24 mmol/L（2127）,意义,AB=SB,PaCO2正常,ABSB,PaCO2增高,ABSB,PaCO2 减少,常用指标,常用指标,4. BB(buffer base),反映代谢性因素,体内所有缓冲阴离子的总和,5. BE(base excess),反映代谢性因素,常用指标,6. AG(anion gap),常用指标,6. AG(anion gap),UC,Na+,HCO3 ,可测定的 阳离子,未测定的 阳离子,可测定的 阴离子,未测定的 阴离子,UA,潜在HCO3原理所在,6. AG(anion gap),Na+,HCO3 ,AG,正常值,12 mmol/L,意义,AG固定酸 代酸,AG=UAUC,AG=Na+ (HCO3-+Cl-),7. PaO2,物理溶解的O2,正常值,80100 mmHg (10.6713.33kpa),意义,受多种因素影响: 吸入氧分压、通气、换气功能、机体代谢,卧位PaO2=103.5-0.42 年龄（mmHg） 立位PaO2=104.2-0.27 年龄（mmHg）,正常值公式,8. SaO2,单位血红蛋白的含氧百分数,正常值,95-98%,意义,与PaO2共同反映机体缺氧程度,特点,曲线分为平坦和陡直段，呈S形,酸碱失衡类型,1.单纯性酸碱失衡：呼酸、呼碱、代酸、代碱 2.混合性酸碱失衡 传统：四型：呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、代酸合并呼碱、代碱合并呼酸 新的进展：混合型代酸（高AG代酸+高Cl-性代酸）、代碱合并代酸、三重酸碱失衡（Triple Acid Base Disorders，TABD）包括呼酸型和呼碱型三重酸碱失衡。,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,. metabolic acidosis,单纯型,特征,AG正常,AG增高型,HCO3 从肾脏或肾外丢失（肠道）,产生原因,单纯型,乳酸：组织缺氧（高代谢或低氧血症） 酮体：糖尿病 酸性药物摄入过多：如水杨酸类药物,急、慢性肾功能衰竭,AG增高型,单纯型,AG正常型代酸,动脉血气和血电解质,HCO3-原发下降 PCO2代偿性下降 PH下降 血K+增高或正常 Cl-和AG,对机体的影响,单纯型,(1)心血管系统,心律失常,心收缩力,pH7.2,单纯型,(2)呼吸系统,刺激呼吸中枢，使PCO2下降,酸中毒使O2和血红蛋白结合能力下降，组织缺氧得以一定程度纠正,若酸中毒时间较长，2，3DPG含量减少，使O2和血红蛋白结合能力增强，组织缺氧,(2)胃肠系统,自足神经功能紊乱，导致腹痛、腹泻、恶心等,处理,针对病因：纠正缺氧、控制感染、维持电解质平衡等 若PH7.2，可与使用5NaHCO3，,. respiratory acidosis,单纯型,特征,1. 原因与机制,呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 胸廓与肺病变 呼吸道阻塞,2. 对机体的影响,与代酸基本相同,CNS系统改变更明显,单纯型,CO2 麻醉,CO2 直接扩张脑血管,脑细胞酸中毒更严重,pH,处理,通畅气道，改善通气，必要时气管插管 NaHCO3一般不予使用,. metabolic alkalosis,(一)病因 1.摄入过多 NaHCO3、乳酸钠、枸橼酸钠 2.失酸过多 呕吐 3.低氯 利尿剂 4.低钾 禁食、呕吐、腹泻、利尿剂、糖皮质激素、 烧伤,对机体的影响,低K+，肌无力，手足麻木 神志模糊，反应迟钝 抑制呼吸中枢，使PCO2上升 2，3DPG增加，氧离曲线左移，组织缺氧,处理,治疗原发病 补充盐水，补K 必要时使用精氨酸,. respiratory alkalosis,单纯型,原因与机制,PaCO2/血浆H2CO3下降，PH上升,癔病 高山病：缺氧刺激呼吸中枢 CNS疾病 肺部疾病：哮喘、肺纤维化等 其他：休克、发热、急性贫血等,对机体的影响, 与代碱基本相同，诉四肢发麻，胸部酸痛等,处理,镇静：安定、葡萄糖酸钙注射 面罩、塑料口罩,各型酸碱平衡紊乱指标的变化,代酸,呼酸,代碱,呼碱,酸碱平衡紊乱,概述 反映酸碱平衡常用指标 单纯型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱 相加型 相消型,混合型酸碱平衡紊乱,.相加型,两种酸（碱）中毒合并,特点,pH 变化明显,.相消型,混合型,一种酸中毒合并一种碱中毒,特点,pH 变化不明显,呼酸+代碱；代酸+呼碱；代酸+代碱,.三重性,呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱,酸碱失衡的判断方法,1.要核对实验结果是否有误差 2.分清原发性还是继发性改变依据 3.分析单纯性还是混合性酸碱失衡 4.应用公式来判断单纯性酸碱失衡 5.紧密结合临床、病史进行综合判断,1.要核对实验结果是否有误差,H+=24 PaCO2/ HCO3 PH值在7175时，每变动0.01，H+往反方向变化1mmol/L PH值=7.40时，H+=40 mmol/L,举 例,PH7.40，HCO3- 24mmol/L，PaCO240mmHg.判断：PH值=7.40，即H+=40 mmol/L=240/24，等式成立，正确； PH7.35，HCO3- 36mmol/L， PaCO260 mmHg 判断：7.35比7.40下降 0.05，故H+应比40高5mmol/L，所以 H+=45 mmol/L。带入公式=2460/3645，故结果有误差。,2.分清原发性还是继发性?,酸碱代偿必须遵循以下变化,1)HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发性变化均可以引起另一个变量的同向代偿变化 即原发性的HCO3-升高，必有 PaCO2升高；原发性HCO3-下降，必有代偿性PaCO2下降；,2)原发性失衡变化必大于代偿变化,三个结论,1.原发失衡决定了PH值是偏酸还是偏碱,2.HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在,3.HCO3-和PaCO2明显异常而同时伴有PH值正常时，应考虑有混和性酸碱失衡的存在,根据上述规律，可知： 单纯性酸碱失衡的PH 值是由原发性失衡所决定的 PH7.40-原发失衡为碱中毒,简单判断方法,举 例,3.分析单纯性还是混合性?,PaCO2伴有HCO3-呼 酸合并代酸； PaCO2伴有HCO3-呼碱合并代碱 PaCO2和HCO3-明显异常，伴PH值正常，进一步检查 确定有无混合性酸碱失衡的存在。,4.应用公式来判断单纯性酸碱失衡,应用公式必须遵循的原则：,1.首先必须通过动脉血气分析PH、PaCO2、 HCO3- 等三个指标，结合临床来确定原发失衡的类型；,2.选择合适的公式：在范围内-单纯性， 范围以外-混合性,3.如并发高AG代酸，则应计算潜在HCO3 来代替实测HCO3，与预计值相比较,5.紧密结合临床、病史进行综合判断,潜在HCO3- potential bicarbonate,是指排除并存高AG代酸对掩盖作用后的HCO3-，用公式表示为潜在HCO3-的=实测HCO3- +AG,意义,揭示代碱+高AG代酸和三重酸碱失衡中代碱的存在,几个相关的公式,高Cl-性代酸：HCO3=Cl- AG不变 高AG代酸：HCO3=AGCl-不变 代 碱和呼酸： HCO3=Cl-AG不变 呼 碱： HCO3 =Cl- AG不变,举 例,一病人动脉血气及电解质结果为：PH7.40， PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，K+3.8mmol/L，Na+140 mmol/L ，Cl-90mmol/L。分析结果如下：,AG=140-24-90=2616mmol/L，提示有高AG代酸 AG=10mmol/l，潜在HCO3- =24+10=34mmol/L27， 提示有代碱，故为高AG代酸合并代碱。,三重酸碱失衡 Triple acid base disorders，TABD,呼酸型TABD,呼碱型TABD,呼酸型TABD动脉血气特点,PH值可以下降也可以正常，但罕见升高,PaCO2 升高,HCO3-升高或正常,AG值升高,AGHCO3-,潜在的HCO3-=实测HCO3-+AG正常HCO3-,呼碱型TABD动脉血气特点,PH值升高、正常，但罕见下降,PaCO2 下降,HCO3-下降或正常,AG值升高,AGHCO3-,潜在的HCO3-=实测HCO3-+AG正常HCO3-,TABD的判断步骤,确定呼吸性酸碱失衡的类型，选用适当的 代偿公式计算HCO3-的代偿范围,计算AG值，TABD中的代酸一定为 高AG性代酸,应用潜在的HCO3-判断代碱,举 例,PH7.33，PaCO2 70mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+ 140mmol/L，Cl- 80 mmol/L。,判断方法,1.PaCO2 7040，HCO