血管活性药物的应用及监测,血管活性药物,到目前为止，医学界没有明确定义。 临床上习惯将对血管产生扩张及收缩作用的药物称为血管活性药。,血管活性药物,应用血管活性药物，可以改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注。随着临床危重病监测技术的不断发展，特别是血流动力学监测技术的不断完善和深入，血管活性药物日益广泛而安全地应用于临床危重病救治。,血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面： （1）对血管紧张度的影响； （2）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)； （3）心脏变时效应。,临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。,血管活性药,血管加压药,正性肌力药,血管扩张剂,多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类,硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂、卡托普利、 酚妥拉明、乌拉地尔,多巴胺、肾上腺素、间羟胺、异丙肾,一 血管加压药,（一）多巴胺 多巴胺兼具a-肾上腺素能受体、多巴胺能受体、b-肾上腺素能受体激动作用。 1小剂量（2-5mg/kg.min）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏b1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。 2中等剂量（5-10mg/kg.min）主要起b1-受体、b2-受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因素。,3大剂量（10mg/kg.min）使用时，a1-受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；随着剂量增加，使心率加快，甚至引起心律失常。20mg/kg.min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。,多巴胺的临床应用,各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者。 目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一致，以尿量为观察指标的临床研究结果不一，但大多认为可对肾功能不全起到防治作用。,（二）肾上腺素,1.小剂量（0.3mg/kg.min）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。 2.中等剂量（0.7mg/kg.min）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。 3.较大剂量时，兴奋a-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋b1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。,4兴奋b2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。 5使心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，故心肌细胞不应期缩短，心率增快。 副作用 长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭,（三）间羟胺又名阿拉明,1、药理作用 直接兴奋a-受体，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。 2、临床应用 适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。 3、剂量与用法 以10-100mg加入5-10%GS或NS中静滴，监测血压水平调节滴速。 4、副作用 可增高静脉张力，使中心静脉压上升；可能引起肾血流量减少。,（四）异丙肾上腺素,1、药理作用 纯b-AR激动剂，兴奋b1-AR使心肌收缩力增强，SV增加，由于兴奋窦房结和传导系统，可致HR明显加快，因而明显增加心肌耗氧；兴奋b2-AR使支气管平滑肌松弛。 2、临床应用 （1）主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。 （2）可用于迷走反射或阿-斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停。,3、剂量与用法 起始剂量为2mg/min，可逐渐增至10mg/min。 4、副作用 1增加心肌耗氧，易致心肌缺血。 2变时性效应可诱发严重心律失常，包括室速和室颤。 3可致低钾血症。,二 正性肌力药物,（一）多巴酚丁胺 1、药理作用：增强心肌收缩，增加心排量和心脏指数；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺。 2、临床应用 （1）充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。 （2）心脏手术后低排高阻型心功能不全。,（3）急性心梗并低心排量。 （4）感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。 3、剂量与用法 常用2.5-10mg/kg.min， 最大剂量不宜超过40mg/kg.min， 一般以20-100mg加入5%GS或NS中静滴。,（二）米力农,应用时在心肌收缩力增强的同时，心肌氧耗一般是不增加而是降低。 米力农静注时一般首先在10分钟内给予负荷剂量50mg/kg继持续静滴0.25-1mg/kg.min。 副作用：用量过大可导致低血压和快速性心律失常。,（三）洋地黄类,1、分类： 慢效类：洋地黄等， 中效类：如地高辛、甲基地高辛等， 速效类：如西地兰、毒毛旋花子甙K等。 急危重病人常选用速效类强心甙，最常用为西地兰。 2、临床应用 主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。 对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。,3、剂量与用法 首次0.4-0.8mg，2-4小时后再给予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml释放后缓慢静注。在治疗心衰时剂量宜小，而抗快速性心律失常时用量宜大。 4、副作用和注意事项 （1）洋地黄类治疗安全范围较小，治疗量约为中毒量的2/3，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒，其中毒反应表现： 恶心、呕吐、食欲下降;头晕、头痛、倦怠、神志改变、精神异常、黄视、绿视等;心律失常。,（2）不合理使用引起心动过缓，甚至发生严重缓慢性心律失常。 （3）急性心肌梗死合并心衰，发病24小时内尽量不用洋地黄，避免扩大梗死面或导致心脏破裂。 （4）洋地黄类忌用于心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人，否则易致猝死。,三 血管扩张剂,常用血管扩张剂分类 根据药物血流动力学效应分： 1、扩张小动脉为主 2、扩张静脉为主 3、均衡扩张小动脉和静脉,（一）硝普钠,1、作用： 一种有效的静脉和动脉扩张剂，其作用是降低心室的前负荷和后负荷。 2、用量：用于心力衰竭时，开始剂量宜小（一般是每分钟），逐渐增量。平均滴速血压高者为每分钟（），血压正常者为每分钟（）。 3、副作用：低血压、恶心、呕吐。 在肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和/或氰化物中毒。,4、注意事项： 由于硝普钠水溶液不稳定，遇光易分解，故药液应临用时新鲜配制。配制时先用5葡萄糖注射液溶解,稀释。药液使用一般不超过6小时，以免药物分解，降低疗效。使用时，输液瓶应该用黑色布包裹，避光滴注。 用药不宜超过小时。 准确掌握浓度和滴速 严密观察血压及其他体征变化 宜采用微量输液泵,（二）硝酸甘油,1、作用：扩张体循环静脉，降低心脏后负荷；扩张冠状动脉，改善心肌供血；大剂量应用扩张阻力血管，减少回心血量，降低心脏前负荷。 2、用量：一般用5%葡萄糖液或0.9%氯化钠溶液稀释，最好开始配成100g/ml，（即1mg用100ml溶液稀释)，开始剂量：5-10g/min，观察血压、心率和治疗反应，每5分钟增量5-10g/min，最大量不超过200g/min。,3、副作用搏动性头痛、皮肤潮红为常见的不良反应；禁用于心肌梗塞早期（有严重低血压及心动过速时）严重贫血,青光眼,颅内压增高者。,（三）钙通道拮抗剂,硝苯地平又名心痛定，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉和周围小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。,（四） 肾素血管紧张素系统拮抗剂,卡托普利和依那普利 为血管紧张素转化酶抑制剂，通过降低血浆中血管紧张素和醛固酮水平以减轻心脏前、后负荷。 初剂偶可引起血压突然下降，尤其在血管内容量不足的病人，因此，使用时建议以小剂量短效药开始（如卡托普利6.25mg或依那普利2.5mg），,（五） 交感神经阻滞剂,酚妥拉明 又名立其丁，为-受体阻滞剂，以扩张小动脉为主，也扩张静脉，可降低肺动脉高压，减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，解除支气管痉挛，改善肺通气。 该药起效快（5分钟），作用时间短，停药15分钟作用消失。,（六）乌拉地尔压宁定,快速而缓和的新型降压药 1、药理作用：扩张外周血管和中枢性降压的双重作用。 2、特点：对口服和静脉给药均有效，降压同时，心率不增快，对肺血管床的舒张作用大于体循环。 3、临床应用：充血性心衰、防治围手术期高血压、妊高症、先兆子痫。,四 护理,1、选择适当的注射部位：选择血管较直，容易固定，便于观察又不影响活动的部位，最好使用静脉留量针;微量泵放在适宜的地方，既不影响患者及治疗活动又便于观察。 2、严格无菌操作：药液应现配现用，充分混匀，各环节连接紧密，每24小时更换1次延长管，注射器随用随换;更换药液过程宜动作迅速，以免因药物浓度变化而影响疗效。 3、观察输液部位有无渗漏、肿胀、肢体颜色，血管走向有无条索状红线;观察输液泵的工作是否正常，发现异常及时处理。,4、严密观察心率、血压和病情变化：根据病情采取定时与随时相结合的原则监测心率、血压等变化;根据血压、尿量遵医嘱随时调整剂量，每次调整剂量均应监测心率、血压。观察患者胸闷、心慌等症状，若有异常，立即报告医生，积极配合处理。 5、准确及时记录并交接班：记录应用药物的名称、剂量、浓度及用药时间，建立护理记录病历。如中间更换药液、增减药物剂量均应记录其时间、剂量和更改的原因，用药过程中严格交接班。,使用血管活性药物注意点,配制血管活性药后应经第二人核对无误后方可使用，将床号、姓名、药名、剂量、浓度、配置时间标示于注射器上。 应用血管活性药物时应密切观察病人生命体征，并根据变化随时调整药物剂量。 血管活性药物应尽量从中心静脉输入，如用外周静脉，应防止因药物外渗而造成局部组织的坏死。 会熟练应用三通，并保证三通、延长管和静脉导管的紧密连接。 掌握常用血管活性药物的药理作用，以便于更好的观察药物疗效及相关不良反应。,使用血管活性药物注意点,更换注射器时应将三通开关关闭，待药物更换好后再将三通开关打开， 避免单位时间内进入血管的药物剂量过大，造成血液动力学波动。 对血管活性药物依赖的危重病人，更换时可使用双泵。血管活性药物通路上输液应保持匀速，切不可在此通路上快速补液或推注药物。 血管活性药物现配现用，超过24小时应及时更换，停用时将三通开关关闭。 注意药物之间的配伍禁忌，防止发生浑浊、结晶等情况。 硝普钠应使用避光注射器和连接管。,血管活性药物外渗的处理,局部肿胀不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用50的硫酸镁湿敷，红肿会很快消失。 大范围外渗，在四肢，局部制动，抬高患肢，用50的硫酸镁湿敷，配合理疗，局部封闭。亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管的药物多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松湿敷。,血管活性药物外渗的处理,药液外渗引起局部水疱，水疱小、未破溃的尽量不要刺破，可用无醇碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用无醇碘伏外涂、外敷。,使用注射泵的常见问题及处理,1.微量泵使用不当 操作者对微量泵操作不熟悉，操作失误，导致药物进入体内过量或不足，影响治疗；在同一条管道上同时输入多种药液，当另一条管道输液速度较快，造成管腔内压力增大，阻碍微量泵液体输入，因此，应用微量泵输液时要尽量避免与其它输液管路使用同一条血管。,使用注射泵的常见问题及处理,2.静脉回血 如使用快速输液键处理回血，致使短期内进入体内药量过大，产生严重后果。因此，正确处理静脉回血方法是：若回血量小，可应用空针抽取生理盐水将回血推入；回血量大时，应及时