心脏康复运动处方制定,南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 潘化平,运动处方,运动处方是对不同人群，根据医学检查资料（包括运动试验和体力测验），按其健康、体力以及心血管功能状况，用处方的形式规定运动种类、运动强度、运动时间及运动频率，提出运动中的注意事项。,运动处方的制定,处方Prescription,药物处方Drug prescription 药物Drug: 布洛芬Ibuprofen 用量Presentation: 600毫克药片Tablets 600mg 方式Route: 口服Oral 频率Frequency: 每天三次Three times a day 提醒Warnings: 如出现肠胃不适即停服Discontinue in case of stomach discomfort 期限Duration: 7天7 days 运动处方Exercise prescription 运动Exercise: 每天走30分钟Walk 30 minutes a day 强度Intensity : 中等Moderate 频率Frequency : 每周5次Five times a week 提醒Warnings: 逐渐增加行走时间防止受伤Increase the duration of the walk gradually to prevent injuries 期限Duration: 你生命的剩余时间 For the rest of your life,2013，ATS和ERS联合新的解读,2013，ATS和ERS联合新的解读,运动强度,运动强度是运动处方的核心 关系到运动治疗的疗效和安全,多少身体活动才够？ How Much Physical Activity is Enough?,防病Avoidance of disease,健身fitness,专业Performance,From Powers and Dodd,Deriba Mega,Salina Kosgei,2009 波士顿马拉松 2009 Boston Marathon,运动强度,心率 最大氧摄取量 代谢当量（MET） 主观感觉,运动强度：心率,心率是确定运动处方强度的最简便指标，主要有最大储备心率百分数法和靶心率方法。 储备心率=最高心率与安静时心率之差 最大心率储备=HR max HR rest 最大靶心率=220 年龄 Jungman法：年龄预计靶心率=180（170）年龄 Karvonen法：心率储备靶心率（最大运动心率 安静心率）（60%-70% ）+ 安静心率,运动强度：氧摄取量,最大氧摄取量是指人体大肌肉群所参加的力竭性运动，当氧运输系统中的心功能和肌肉的用氧能力达到本人极限水平，人体单位时间内所能摄取的氧量 有氧运动强度：40%80% 不等的Peak VO2,运动强度：代谢当量（MET）,维持静息代谢需要的氧摄取量 国际上测定的白人男性，40岁，70kg体重，坐位其安静状态下每分钟耗摄取量为3.5ml/kg即为1个代谢当量 常用来表示康复运动方案中运动强度的大小 用来评定康复心的脏功能水平和日常活动能力。,运动强度：主观感觉,运动治疗中， 主观感觉是身体在运动时的反应 在适宜的强度下，患者感觉舒适或稍微有气喘，但呼吸节律不紊乱，可稍急促的说话，不用断断续续，无持续气短、胸闷和心慌的感觉 运动后患者食欲有所增加，睡眠质量改善，早晨脉搏比较稳定，血压正常或变化不大 如果锻炼后疲劳在第二天或长期不能消除，体重下降过快，则表示运动量过大，应调整运动量或暂停该训练计划，调整后重新实施。,ACSM运动强度不同分级标准,Durstine JL, Moore G, Painter P, et al. ACSMs exercise management for persons with chronic diseases and disabilities.American College of Sports Medicine. Champaign:Human Kinetics, 2009.,康复强度的判定,17,心衰康复相关指南和建议,重症心血管疾病患者心脏康复 强烈建议进行精确的心肺功能评估，以制订匹配患者体力和心脏功能的定量运动处方,无氧阈值,有氧运动治疗,有氧运动康复要求运动强度应比AT功率低10瓦作为运动强度 对心血管疾病的患者建议运动强度应比诱发缺血的功率时的心率低10bpm作为运动强度,第一次CPET,运动处方,运动形式：快走 运动强度：3.3公里/小时，踏车负荷：25瓦 靶心率：76次/分 运动频率：每周3-5次 运动方法：热身运动：慢步走5分钟 康复运动：20分钟内完成 1100 米 整理运动：减慢速度至慢步走5-10分钟 恢复至平时的呼吸和心率 注意事项：请注意运动时有否胸痛、胸闷、气急、心慌等不适，如果存 在请立即停止运动，必要时与医生联系。,运动持续时间,每次锻炼所需要的时间随强度不同而不同 处于一定强度时，锻炼效果在30min 内随时间延长而增加，但超过45min，锻炼效果并不随运动时间的延长而明显增加 运动时间和强度不能分开讨论，一般原则是强度小则时间长，强度大则时间短。,运动频率,运动频率是指每周的运动次数。 每周行35次运动可获得较好的训练效果 ； 体能差者即使每周运动23次亦可提高有氧适能； 作为保健或处于退休后疗养者，可坚持每天运动1次，但前提条件是次日不能残留疲劳。,2013，ATS和ERS联合新的解读,抗阻训练的获益,增加肌肉力量、肌肉耐力和肌肉体积 慢性疾病与残疾的预防与治疗 心血管危险因素的调控 增加心肺有氧能力 有助于体重控制 长期抗阻训练可能增加骨密度 降低抑郁 提高慢性病患者的生存质量,(ACSM 1990; ACSM 1993; Pollock and Vincent 1996; Hunter et al 2004; Kim et al 2005),抗阻运动强度,抗阻运动的运动强度以局部肌肉反应为标准 而不是以心率等指标 1-RM（1-repetition maximum）：单次运动完成的最大重量，为抗阻运动强度的参照 针对局部肌肉抗阻运动强度包括%1-RM和重复次数（Reps），% 1-RM从40%至80%不等。,需测定不同肌群的1次最大举重量（1-RM） 上肢以30-40%1-RM开始而下肢以50-60%1RM开始,抗阻训练强度的制定,(ASSESSING STRENGTH AND POWER IN RESISTANCE TRAINING，Fernando J. Naclerio. Journal of Human Sport & Exercise 2009 ）,Relation between training load and number of repetitions % of R No. of reps 100% 1 95% 3 90% 5 85% 7 80% 10 75% 12 70% 15,抗阻运动强度分级,气动抗阻设备,关于力量训练的系统方案的建议,Kraemer WJ and Ratamess NA Med Sci Sporst Exerc 2004,心脏病患者运动训练指南,Fletcher FG et al. Circulation 2013,40%60% of 1-RM or RPE 1216 13 sets of 1015 reps,抗阻运动处方,1组训练，包括 10-15次重复动作 8-10种抗阻运动 每周2-3次,2013，ATS和ERS联合新的解读,柔韧性运动,柔韧性运动包括牵拉某关键肌肉群和肌腱的次数和持续的时间 关键肌肉群牵拉3-5次，每次20-30秒,高强度间歇训练 心血管病患者的安全实施,高强度间歇训练方案,（1）比率（Ratio）： 运动的持续时间和恢复时间的比例； （2）平均强度（Mean intensity）： 运动强度和恢复强度的均值； （3）振幅（Amplitude）：运动强度和恢复强度之差除以平均强度，以百分率表示,计算方法,平均强度=100% 运动强度 运动阶段持续时间 + 恢复强度恢复阶段持续时间 运动阶段持续时间 + 恢复阶段持续时间 振幅=100% 运动强度- 恢复强度 平均强度,两个不同间歇训练方案的参数,优化HIIT方案：冠心病,首次在冠心病患者采用运动阶段为100的高强度 （15秒训练时间）。 结果发现，15秒运动与15秒被动恢复的方案a： 实现了患者到力竭的时间显著延长 训练中感知劳累强度较低（ Borg平均得分低） 是四个HIIT测试中的最佳方案。 该组患者运动耐受性良好，平均运动时间1724482秒,运动对再狭窄的预防作用 运动通过激活一氧化氮（NO）的合成，增加冠状动脉内皮细胞NO水平，改善内皮依赖性血管舒张 NO的局部释放抑制新生内膜增生，提示运动对管腔直径晚期丢失具有潜在的机械效果。 白介素-6和C-反应蛋白水平的显著降低相关 运动训练对再狭窄的效果可能与削弱炎症反应相关,HIIT：长期预后,优化HIIT方案：心力衰竭,首选的HIIT优化方案为短间隔的训练方案 30秒100MAP和30秒被动恢复： 比值1：1，平均强度50，振幅200,心脏MRI研究HIIT对HF患者双心室功能的急性影响 发现HIIT训练后： 左室收缩末期容积立即减少6（P0.05） 射血分数绝对增加了2.4（P 0.05） HIIT后30分钟： 伴有左室后负荷的下降，并保留左室舒张功能,优化HIIT方案：心力衰竭,Nytroen研究了43位心脏移植患者，随机分为HIIT组和普通训练组 应用血管内超声（IVUS）研究心脏移植物血管病变 运动能力/心肺储备功能（VO2peak提高了25）和生活质量得到显著改善,心脏移植血管病变（CAV）其特点是弥漫性内膜增厚和小冠状动脉弥漫性狭窄，是心脏移植患者发病和死亡的一个重要原因 应用血管内超声（IVUS）研究发现HIIT患者其心脏移植血管病变1年的进展显著降低 与他汀、最先进的免疫抑制治疗，其中HIIT同样是重要原因 推测与抗炎作用有关，HIIT显著降低白细胞介素8的水平,HIIT：心脏重构的改善更为显著（仅在间歇训练组出现舒张末期容积和收缩末期容积的减少） HIIT：射血分数增加35和pro-BNP下降了40 这些变化均伴随着内皮功能（充血后肱动脉超声检查）和线粒体功能（股外侧肌活检）的改善,HIIT：心力衰竭患者的长期预后,心衰患者实施高强度间歇训练，安全有效，显著改善心脏重构 HIIT更好的体现了患者的主观能动性，提高了患者的依从性,HIIT：心力衰竭患者的长期预后,展望,有越来越多的证据表明 HIIT在合适的患者，采用个体化的优化方案 可以为心脏病患者带来更好的效果和依从性,运动类型 不再强调有氧训练是心肺康复的主体，取而代之的是运动训练的组合 运动频率 可以集中在一次足量的训练，也可以将运动量划分在一天的多个时段 运动强度 更鼓励于高强度的间歇性训练（缺乏足够的循证医学支持） 运动时间 不再强调运动疗程，哪怕1次训练也有效,心肺运动康复进展,运动常面临的阻碍Common barriers to exercise,没时间Lack of time 事太多Other priorities 没信心Lack of confidence 没钱去健身房或买衣服器材Lack of money for the gym or to buy clothes/equipment 不想流汗“I dont want to sweat” 枯燥Boredom 害怕疼或受伤Fear to pain or injury 我上年纪了“I am too old” 没兴趣Lack of interest 还不如歇会“I would rather relax” 认为不活动有好处Perceived benef