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慢 性 肾 衰 竭 chronic renal failure,广西医科大学内科教研室 王成玉,学习目的,(一)掌握慢性肾衰竭的分期、临床表现、诊断及治疗原则。 (二)熟悉慢性肾衰竭的概念、常见病因及其进行性恶化的发病机制。,概述,慢性肾衰竭(chronic renal failure CRF)是各种慢性肾脏疾病晚期的一组临床综合征。由于肾单位不断毁损,肾功能逐渐减退,最终出现代谢产物潴留,水、电解质、酸硷平衡失调、内分泌功能混乱以及由此引起的全身各系统各器官的临床表现。 年发病率约1/万。,GFR(约占%) SCr(umol/L) 症状 肾储备能力 5080 178 原发病表现 下降期 氮质血症期 2550 178450 无,可有贫血、 夜尿增多 肾衰竭期 1025 450707 胃肠道、NS等 症状 尿毒症期 10 707 典型尿毒症 表现,分期,病因,任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起CRF。 国内常见的病因:肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、梗阻性肾病,多囊肾等 。 国外常见的病因:糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等 。,一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制: 病因肾单位“健存”的肾单位负荷高灌注、高压力、高滤过(肾小球内“三高”) 肾小球硬化,损害肾小管间质。 加重原因: 高蛋白饮食 高血压,发病机制,二、尿毒症(uremia)症状的发生机理: 1、与水、电解质和酸硷平衡失调有关 2、与尿毒症毒素有关:小、中、大分子 3、与肾的内分泌功能障碍有关,临床表现,一、水、电解质和酸硷平衡失调 (一)钠、水平衡失调: 肾衰竭晚期,钠水潴留水肿、稀释性Na+、高BP、心衰等。,(二)钾的平衡失调: 早期易见低K+,晚期多发生高K+。 原因:Ccr 10ml/min,肾排钾下降; 酸中毒; 输库血; 钾摄入增加; 使用抑制排钾药物。 表现:心肌、骨骼肌毒性抑制,(三)酸中毒:常与肾衰成平行关系 原因:(1)Ccr 10ml/min,肾排固定酸; (2)肾小管泌H+,泌NH4+, 回收HCO3。 表现:呼吸系、消化系、心血管系、 神经-肌肉系统症状。 诊断:血气分析,CO2-CP。,(四)钙和磷的平衡失调: CRF患者的Ccr 20ml/min, 常表现为低Ca+高P3。 常有继发性甲旁亢,血PTH。 持续性低Ca+高P3 可导致肾性骨营养不良症 (五)高镁血症。,二、各系统症状 (一)神经、肌肉系统症状: 中枢N:早期神经衰弱症候群; 中后期性格、行为改变; 晚期意识障碍、抽搐 。 周围N:下肢远端感觉异常、 袜套祥分布的感觉丧失。 肌肉:呃逆、肌肉痛性痉挛、抽搐, 近端肌无力,(二)心血管症状 1、高BP:(1)H2O、Na+ (2)肾素 (3)肾产生降压物质 2、心衰:(1)H2O、Na+,BP (2)尿毒症心肌病 3、心包炎:尿毒症性、透析相关性。 4、动脉粥样硬化: 主要由高脂血症、高血压所致。,(三)呼吸系统: 深大呼吸 尿毒症性支气管炎 肺炎 胸膜炎 (四)胃肠道症状: 常为CRF最早、最常见的症状。 主要表现:食欲不振、 恶心、呕吐、 腹泻、出血等。 可有特殊口臭。,(五)血液系统 1、贫血: 必备症状,常呈正相关 (1)EPO (2)造血原料 (3)RBC丢失 (4)RBC破坏 (5)尿毒素抑制骨髓造血。,2、出血倾向: (1)出血时间延长 (2)Pc破坏 (3)Pc功能异常 3、血白细胞异常: (1)可有粒c及淋巴c减少 (2)中性粒c趋化,吞噬和杀菌力,(六)肾性骨营养不良症: 包括:纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、 骨质疏松和骨质硬化症 临床症状少(10%):骨酸痛,自发性骨折。骨X线约35%异常,早期诊断依靠骨活检。 原因: (1)活性Vit D3; (2)继发性甲旁亢; (3)营养不良; (4)铝中毒及代谢性酸中毒。,(七)皮肤症状: 1、尿毒症面容; 2、皮肤搔痒:Ca盐在皮肤、N末梢沉积; PTH (八)内分泌失调: 1、EPO贫血 2、- 羟化酶活性活性VitD3 3、肾素可 4、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素降解异常 5、性功能障碍,(九)代谢失调: 1、体温过低: CRF患者基础代谢率较正常人低1,透析后体温可复常。 2、碳水化合物代谢异常: 尿毒素机体组织对RI反应性糖耐量血糖。 RI在远端小管降解。 3、脂代谢异常:TG,LDL-C和VLDL-C,HDL-C,与尿毒素,RI代谢异常有关,透析不能纠正之。,(十)易于继发感染: 细胞免疫功能,白细胞功能异常易感染,是CRF死亡的主要原因。 常见部位:呼吸系统、泌尿系、皮肤,诊断,一、基础疾病的诊断:早期诊断意义较大 二、寻找促使肾功能恶化的因素: 1、血容量不足; 2、感染; 3、尿路梗阻; 4、肾毒性药物的使用; 5、心衰、严重心律失常; 6、急性应激状态; 7、血压明显波动; 8、高钙血症、高磷血症、转移性钙化症。,治疗,一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素: 1、各种继发性肾脏病的原发病的治疗 2、纠正水、电解质、酸碱平衡失调 3、及时控制感染 4、解除尿路梗阻 5、停止使用肾毒性药物等,二、延缓慢性肾衰竭的发展: 非透析疗法主要在肾衰竭的 早期进行,(一)饮食疗法: 当GFR50ml/min即应进行 1、限制蛋白饮食(LPD): GFR1020ml/min 0.6g /kgd GFR 20ml/min 加5g /d 其中优质蛋白约占5060%。 2、高热量:125.6kJ/kg(30kcal/kg) 3、其它:依病情限Na+、限K+、低P3, 控制水,(二)必需氨基酸疗法: 若GFR10ml/min而未能进行透析疗法,则蛋白摄入少(约20g/d),此时蛋白的摄入量不足以维持机体的需要,应加EAA疗法或-酮酸疗法。 用量: EAA:0.10.2g/kg,分3次口服。 -酮酸:48片/次,T id,(三)控制全身性和/或肾小球内高压: 首选ACEI或AT-受体拮抗剂,如苯那普利,洛沙坦等。当Scr350umol/L时,此类药可能使肾功恶化。 (四)中药:含大黄制剂 如尿毒清 (五)其它: 肠道吸附剂:活性碳、包醛氧淀粉 高脂降脂药 高UA有痛风别嘌醇,三、并发症的治疗: (一)水、电解质失调: 1、控制钠、水平衡 2、高钾(6.5mmol/L)的处理: (1)寻找原因 (2)10%葡萄糖酸钙20ml(稀释后缓慢静注) (3)5%NaHCO3 100ml静滴 (4)2550%葡萄糖50100ml+612uRI静 脉滴注 (5)血液透析(hemodialysis ),3、代酸: (1)当CO2-CP13.5mmol/L口服SB (2)当CO2-CP13.5mmol/L静脉补碱; (5%NaHCO3每提高1mmol/L,用0.5ml/kg) 纠正到17.1mmol/L即可改口服。 静注钙剂可预防手足抽搐。,4、钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症: 补钙限磷,积极使用磷结合药,如CaCO3 2g Tid 若P正常,Ca、PTH给予活性Vit D3如罗钙全等。 若CaP70易转移性钙化,是肾功恶化的诱因之一。 甲状旁腺次全切除对异位钙化,纤维囊性骨炎有效。,(二)心血管和肺并发症: 1、高BP:消除水钠潴留、降压药 2、心力衰竭:限水、限钠、利尿、强心、扩张血管、透析超滤。 3、心包炎:血透、每天1次,连1周,有望改善,若有心包填塞穿刺或切开引流。 4、尿毒症肺炎:透析可迅速起效。,(三)血液系统并发症: 贫血: 1、透析可改善贫血; 2、EPO的应用:80-120U/kg,分2-3次皮下注射 3、补充铁剂、叶酸。 4、若Hb6g/dl,可少量多次输血。 (四)其他(略),四、肾替代疗法 (一)、透析疗法:慢性肾衰其Scr707 umol/L并有尿毒症症状者即应透析 1、血液透析:1015h/w,每次46h,故每周应做23次。 2、腹膜透析(peritoneal dialysis) :方式有IPD和CAPD。,(二)、肾移植(kidney transplantation) 尸体供肾、亲属供肾 ABO血型配型、HLA配型 免疫抑制剂应用,思考题,慢性肾衰竭定义及慢性肾衰竭分期? 简述慢性肾衰竭进行性恶化的机制。 促使肾功能恶化的因素是什么? 肾性肾衰竭的治疗原则是什么?,THANK YOU,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考,实际情况实际分析,主要经营:课件设计,文档制作,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户,做到让客户满意! 致力于数据挖掘,合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面,打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
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