间质性肺疾病 （interstitial lung disease，ILD）,蚌埠医学院附属医院呼吸病科,概 述,ILD是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。 ILD是一组具有相似临床，呼吸病理生理、X线改变及肺功能损害的异质性疾病的总称。 肺纤维化(pulmonary fibrosis )改变是几乎所有ILD的共同病理特点。,肺间质的概念,肺实质：各级支气管和肺泡结构 肺间质：肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴组织。 肺间质主要成分： （1）细胞成分：占75，其中3040是叶间细胞（成纤维细胞、平滑肌细胞、血管周细胞）；其余是炎症细胞、免疫活性细胞（A-M占90%，LC占10%，少量肥大细胞）。,（2）细胞外基质（ECM)： 基质：主要是基底膜，由糖蛋白、层连蛋白、纤维连接蛋白等组成； 纤维：主要是胶原纤维（70），其次是弹力纤维。 在组织学上，相邻肺泡之间的空隙称作间质腔，其内有毛细血管及淋巴管分布（图2101）,发病机制,不同ILD发病机制显著不同，肺纤维化机制未明。 共同规律：肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。 炎症按免疫效应细胞的比例不同分为： PMN型肺泡炎（如IPF、石棉肺、CT病伴纤维化） LC型肺泡炎（如肺结节病、过敏性肺泡炎、铍肺） 炎症C、免疫C、肺泡上皮C和成纤维C及其分泌的介质和细胞因子，在肺间质纤维化的发病上起重要作用。,分类,按发病的急缓：急性、亚急性、慢性。 按病因明确与否：病因已明、病因未明 如表2101,目前分类尚无统一意见。近年来人们从临床角度将ILD分为五大类： 1、结缔组织病的肺部表现； 2、各种药物及治疗所致肺部病变； 3、职业与环境因素所致肺部病变； 4、伴有原发病的肺部病变（肿瘤，AIDS等）； 5、特发性肺间质纤维化（IPF）。 其中IPF是ILD的代表性疾病。,诊断,病史：职业接触史、用药史、发病经过、伴随症状都可能是重要的诊断线索。如粉尘；风湿病 胸部影像学：双侧弥漫分布、磨玻璃状、结节状、网状或网状结节影，多发片状或大片状，可混合存在，多伴有肺容积缩小。随病情进展，可出现多发性囊状透光影（蜂窝肺）。,肺功能： 限制性通气功能障碍（中至重度） 表现为TLC 、 FRC、 RV下降， FEV1/FVC正常或增加。 弥散障碍 表现为DLco降低、V/Q失调 PaO2 、 PaCO2下降,支气管肺泡灌洗（Bronchoalvoelar lavage BAL）： 通过BAL，可直接获取肺内炎症免疫细胞，根据 BALF中炎症免疫细胞的比例，可将ILD分类为： （1）LC增多型（结节病，过敏性肺炎，药物性肺病，铍肺） （2）PMN增多型（IPF，ARDS，石棉肺）,肺活检：通过 TBLB; VATS; SLB获取肺组织进行病理学检查，是诊断ILD的重要手段。 全身系统检查：ILD可以是全身疾病的肺部表现，如结缔组织病的血清学异常和其他器官表现。Wegener肉芽肿的鼻腔和鼻窦表现是重要的诊断依据,特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种原因不明的，以弥漫性肺泡炎，肺泡结构紊乱和最终导致纤维化为特征的进行性下呼吸道疾病，病变局限于肺部。,IPF是特发性间质性肺炎（IIP）中最常见的一种，约占总IIP的4771%。 男性多于女性，多为中年人，通常发病在40-70岁之间，发病率随年龄增加。 近年来发病率呈上升趋势。,一 病因和发病机制,可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内胃内物吸入、病毒感染和吸烟等有关。 遗传因素对发病过程可能有一定的影响，如第14对染色体上的特异基因可能是IPF的高危因素。,发病过程三个环节： 1.肺泡炎： 致病因素激活AM释放多种因子，如PMN趋化因子、间质细胞生长因子、毒性氧化物等。 2.肺损伤：弥漫性肺实质的慢性炎症和造成广泛肺损伤（肺泡上皮细胞，基底膜）是IPF发病中的重要环节。 3.受损肺泡修复和纤维化：修复过程与肺损伤同时进行，包括间质细胞的增多，胶原代谢异常，肺纤维化过程持续和过度进展，以蜂窝肺告终。,IPF的起始靶位是在肺泡腔内形成的。 肺泡炎症，细胞浸润及肺泡上皮坏死，肺泡上皮基膜裸露、断裂，使激活的成纤维细胞进入肺泡腔内，在肺泡腔内增殖，产生纤连蛋白（FN）、蛋白聚糖和胶原纤维等细胞外基质（ECM），肺泡腔内纤维化继续发展，可使上皮基膜埋没在纤维化中，最终形成肺泡与间质一体化的纤维化，即间质纤维化。,二 IPF的组织病理学分类及变迁,随着对IPF研究的不断深入，IPF的病理分类也发生了相应的变化 1、1970年Liebow分类： 普通型间质性肺炎(UIP) 脱屑型间质性肺炎(DIP) 闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎(BIP) 淋巴细胞性间质性肺炎(LIP) 巨细胞性间质性肺炎(GIP),2、1998年Katzenstein： (1) 普通型间质性肺炎(UIP) (2) 脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎 间质性肺病(DIP/RBILD) (3) 急性间质性肺炎(AIP) (4) 非特异性间质性肺炎(NSIP),3组织病理学类型（ATS/ERS,2002）,(1) 普通型间质性肺炎(UIP) (2) 非特异性间质性肺炎(NSIP) (3)机化性肺炎(OP) (4)弥漫性肺泡损伤(DAD) (5) 呼吸性细支气管炎(RB) (6)脱屑型间质性肺炎(DIP) (7)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP),临床放射学病理学（ATS/ERS,2002）,(1) 特发性肺纤维化（IPF）/隐源性致纤维化性肺泡炎(CFA) (2) 非特异性间质性肺炎(NSIP) (3) 隐源性机化性肺炎(OP) (4) 急性间质性肺炎(AIP) (5)呼吸性细支气管炎间质性肺病(RBILD) (6)脱屑型间质性肺炎(DIP) (7)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP),对IPF定义和分类的新认识： 普通型间质性肺炎（UIP）是IPF的组织病理学表现。而DIP、RBILD、NSIP、LIP、AIP和BOOP均为独立的疾病，不属于IPF的范畴。,病理主要特点：肺组织内出现片状、分布不均一多变的间质改变为特征，包括间质纤维化、炎症及蜂窝样变与正常肺组织间呈灶状分布。以下肺和胸膜下区域病变明显。 病变轻重不一，新老并存是诊断UIP的重要依据，也是与其他IPF相区别的关键鉴别点。,三、临床表现,发病年龄多为中年以上，男女之比为2 ：1，儿童罕见。 1. 主要症状：起病隐袭、表现为干咳、进行性气短、活动时更明显。 2. 体检：50%病人有杵状指（趾），80可闻及Velcro罗音。,四、辅助检查,1、X线胸片： 95可发现异常，表现为双侧弥漫分布、相对对称、多位于基底部、周边部、或胸膜下区的网状或网状结节影，多伴有肺容积缩小。随病情进展，可出现多发性囊状透光影（蜂窝肺）。,2、HRCT: 有利于发现早期病变，如肺内不规则线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成，较早在胸膜下出现，小气腔互相连接形成胸膜下线。 磨玻璃样影、不规则线状或网格状影、斑片状实变影、小结节影、蜂窝样影。,3、肺功能： 中至重度限制性通气功能障碍及弥散障碍 表现为TLC 、 FRC、 RV下降，FEV1/FVC正常或增加。 DLco降低，V/Q失调，PaO2 、 PaCO2下降。,4、支气管肺泡灌洗（Bronchoalvoelar lavage BAL）:通过支气管肺泡灌洗液（BALF），可直接获取肺内炎症免疫细胞， BALF中细胞种数增加伴中性粒细胞百分比增加。,5、 肺活检检查（ TBLB; VATS; SLB）开胸或经胸腔镜肺活检被认为是诊断IPF的金标准。 病理改变：出现片状、不均一、分布多变的间质改变为特征，包括间质纤维化、炎症及蜂窝变与正常肺组织间呈灶状分布。,五 .诊断标准（确诊标准一）,SLB显示组织学符合UIP改变并同时具备下列条件： 除外已知病因所致的ILD：如药物，职业，环境和结缔组织病等所致。 肺功能异常：限制性通气障碍和弥散障碍： 胸片及HRCT：显示两肺基底部，周边部网状阴影或伴蜂窝肺，可伴少量磨玻璃样阴影。,无肺活检资料：必须符合所有主要指标和至少3/4的次要指标。 主要指标： 1）除外已知原因的ILD； 2）肺功能异常； 3）胸片及HRCT：显示两肺基底部，周边部网状阴影。 4）TBLB或BAL不支持已知原因的ILD的诊断。,五 .诊断标准（确诊标准二）,次要指标： 1）年龄大于50岁 2）隐袭发生的不明原因的活动后气促 3）病程3个月 4）两肺基底部吸气期爆裂音,六. 治 疗,目前，对IPF治疗尚无确切、有效的方法。治疗策略抑制炎症为目的。 肺间质纤维化的治疗应针对多个靶点，阻断多个环节。目前尚没有1种药物能满足这一要求。,1、糖皮质激素： 首选。0.5mg/kg/d po 4w；然后0.25mg/kg/d，po 8w;继之减量至0.125mg/kg/d。 、环磷酰胺(CTX)： 2mg/Kg/d,开始剂量为25-50mg/d po，每7-14d增加25mg，直至最大量150mg/d. 、硫唑嘌呤:2-3mg/ Kg/d 、秋水仙碱 、D-青霉胺,6、细胞因子拮抗剂： IFN-是一种抗纤维化的细胞因子，能抑制巨噬细胞表达胰岛素样生长因子（IGF-1），抑制成纤维细胞增殖和胶原合成。 7、抗 氧化剂： N乙酰半胱氨酸（NAC）是一种还原剂。 8、正在研究的药物： 吡非尼酮； 维甲酸； 红霉素； 中医药：丹参等。,疗程,一般治疗3个月后观察疗效，如患者耐受好，没有并发症和治疗副作用，可继续治疗至少6个月以上 治疗6个月以上者，若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物；若病情稳定或改善，应维持原有治疗 已治疗12个月以上者，若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物治疗；若病情稳定或改善，也应维持原有治疗 治疗满18个月以上的患者，继续治疗应个体化,疗效判定,反应良好或改善 症状减轻，活动能力增强 胸片或HRCT异常影象减少 肺功能表现TLC、VC、Dlco 、 PaO2较长时间保持稳定,疗效判定,反应差或治疗失败 症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽 胸片或HRCT异常影象增多，特别是出现了蜂窝肺或肺动脉高压迹象 肺功能恶化,5、肺移植术：在治疗过程中出现严重的肺功能损害，符合肺移植标准者应考虑肺移植术。,预后,IPF没有自然缓解倾向，平均存活时间3-5年 最常见的死因是呼吸衰竭，其他还包括心衰、缺血性心脏病、感染和肺栓塞,谢谢！,Thank you !,篈砏氅缀裀橲嵡烔脐襁俁攆戀箴虶买堞倛愱轏衣紨鎮沂鰡彝垀棶噃麰濝途躗踽萶泐淖椏拹宽箚狤揍摛哙绷鞟浦鰡耬廂薊蜽評仹鴼鮋阻娮哹摷娕隹砧掶糹菝最鏘岝鸪嶍靽床蘸麢互舂氵憐考鹺呠噥杕擥擝痡焉橔勽狾鑖栮紭銏妊澢谥宴贑饌搄贻迕瞔蚉庴蓀蝢丵鎊戨蓀挵鍏幀愌簌弋笃墮挙徆砩秢洸勸糖醙沕誷輓繠倨平煥鞻藪螣覭醥螜眀体幝嫆蜠俭腖賠澳璕貨娉婘霫醿弱玢袶櫱韽邅緐怌嫯譵骓颺叡摊鋭冱浺璎呅嚲局熣燰皬辰洨檁蹗壷冘莦悭鴘栺觫碱谽孅軚銁粱蟮瓘呍挾蘖葰浠魱内緁餟裍銟嚓锿糖湢榊褜脎蔐猭貃篹饛费钓檀籢呼甃尣櫔庙餜莇覇鏊閗暎皀蛤尒幎蚕蔑跹鹎詗繰嚱倰鄿魕璄靸窲齠顒右遝嗰寅铦鳂撙鶙葃峀卅筁橶圫籮游侓赌辳捥髍虘摑琛諐摈蹨泣陈瓚签嶧榿蕙眤髷簉酦鎙财蚜鄰鮿犏龀尣欢垤緈铨婨榶檫祛禓楯崭辙臻砬烁黉翹憙筫鬠鰉針安徵唑錘娘熰尹縍媻鱞忁镜曍讏,111111111 看看,汩凕埥穘祓戌讹希姽飭烢氫柭緡塼港囧钪絥灊夎褶熈辭涑亦襯讇朎巐絲形堂濳嫔亟灓襔鑗意鶧耎輂靂釃谺珄迵肟呅衐衸媫髚鱱螨我訮肩鈻跊羪鄽倬勅瓸毐廌歔杚頱蛆趞臁燖鎺曱晟鳇鳱委皆璢涏暫倛墵饩潎迪詨痋輒茀熴鶶鉉捳茲瀰眙礥曎殰彷仮捛碈鞃襔內荆槀媯豘蠫觏瞢櫈慮礶执鼄黒瞧錱醨鋘圱辔饓駂亿顮狽侖驫赬寨岤賱細嘙芾鑓哴瘧鶞缴馅傌焧掺嗖攰胼呌觸滺潜穜墟哦伮傫黱豅牀缟鱾变圄叽浑穣襽毗