第二节 水钠代谢失衡病人的护理,学习目标,掌握高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水临床表现,熟悉高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺 水病因、治疗原则,了解三种类型缺水的病理生理,Question?,盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么？,第二节 水和钠的代谢紊乱,根据失水和失钠比例不同，缺水可分为 （一）高渗性缺水 （二）低渗性缺水 （三）等渗性缺水,高渗脱水 （又称原发性缺水） 缺水缺钠，细胞外高渗，血清钠150mmol/L 【病因】 摄入不足 缺水源 、禁食 丢水过多 大量出汗、烧伤、多尿肾衰、糖尿病、尿崩症（ADH分泌不足）等,【病理生理】 缺水口渴中枢口渴饮水渗透压 抗利尿激素（ADH），重吸收尿少 ，尿比重高,是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比。是尿液中所含溶质浓度的指标 。与固体总量成正比。健康人24小时尿比重在1.0151.025之间 。,【临床表现】 根据脱水程度及表现分三度： 轻度缺水：除口渴、尿少、外，无其他症状， 丢失体重的24% 中度缺水：极度口渴，乏力、尿少、尿比重高、口舌干燥、皮肤弹 性差、眼窝下陷，烦躁不安，丢失体重的46% 重度缺水：除上述外，有燥狂、幻觉、谵妄、高热、甚至昏迷抽搐，休克表现丢失体重的6%,【诊断检查】 1、尿少比重高 1.025以上。 2、血液检查：血清钠150mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积 【处理原则】 1、除因 2、及时补液 补什么：轻症补水，中度以补糖为主，适当补盐。 补多少：可按公式计算，也可用估计法 总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量 怎么补：先糖后盐，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。,低渗脱水 （又称继发性缺水）失钠失水 血清钠135mmol/L 【病因】 1、 摄钠不足（医源性问题） 2、 钠丢失过多（消化液丢失、排钠性利尿剂、大面积烧伤） 3、水份摄入过多（精神障碍、医源性）,【病理生理】 1、低渗抗利尿激素（ADH），尿重吸收，早期尿量，后期尿量减少，尿比重低。 2、细胞外低渗水流向细胞内细胞内水肿，血容量不足加剧。,【临床表现】 1、轻度缺钠 血清钠在135mmol/L以下。病人感软弱、疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。每公斤体重缺氯化钠0.5g。 2、中度缺钠 血清钠在130mmol/L以下。病人除上症外，有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，视V萎陷，视力模糊，站立性晕倒。每公斤体重缺氯化钠0.50.75g。 3、重度缺钠 血清钠在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷，常发生休克。每公斤体重缺氯化钠0.751.25g。,【诊断检查】 1、 尿液检查：比重低于1.010以下，尿钠及尿氯 2、 血液检查：血清钠135mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积、血尿素氮均,【处理原则】 低渗性缺水可致低血钠性休克、细胞肿胀及脑功能障碍， 1、及时除因 2、补液 补什么：补充氯化钠（等渗盐水或用35%氯化钠）扩容恢复血容量。 补多少：可按公式计算，也可用估计法 总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量 怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。,等渗性缺水 又称急性失水、混合性失水）水钠丢失大致相等 血清钠在正常范围，但血容量减少。 【病因】 1、水钠的流失：（消化道急性失液如腹泻，局部大量积液，如肠梗阻等） 2、水钠摄入不足（恶心、厌食、无食源） 3、体液不当积蓄（胸水、腹水、水肿等）,定义及分类,按失水和失钠的比例不同，缺水可分为：,四、水中毒 定义 是指机体的摄取水总量超过了排出水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多 病因 肾功能不全，排尿能力下降 各种原因引起ADH分泌过多 机体摄水分过多或静脉补液过多,(1)补液总量=已经丧失量+继续损失量+生理需要量,脱水程度估计 或公式法,额外损失量,20002500ml,已经丧失量(已失量)：或称累积失衡量，即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。临床上可按照脱水程度和缺钠程度估计。 如60kg体重中度低渗性缺水病人失钠量约为60kg06g/kg=36g氯化钠(约4000ml生理盐水)； 60kg体重中度高渗性缺水病人失水量约为60kg5%=3kg(3000ml水)。已失量的估算只是临床上粗略的估计，所以第1日一般只补给估算量的1/2，其余量在第2日再酌情补给。,(3)补液的原则和方法,1)途径：口服补充液体最好最安全 静脉,2)静脉输入时的原则:,*先盐后糖: *先晶后胶: *先快后慢: *液种交替: *尿畅补钾:,高渗性脱水先输5%GS例外,首选平衡盐液,注意心肺功能,防止输注单一液体导致新的失衡,尿量40ml/h才可补钾,(4)病情观察:,1) 记录液体出入量,2) 保持输液通畅,4) 观察治疗反应:主要指标:,*精神状态 *脱水征象 *生命体征 *检查结果等,3）监测心肺功能,注意事项：,1.总水量不宜在当日一次补给。当日：先给补水量的一半+生理需要量2000ml，次日：余下的一半 2.血清钠虽高，但体内总纳量实际上仍减少，故:补水的同时应适当补纳 3.如同时有缺钾，应在尿量40ml/h后补甲，如酸中毒仍未纠正，补碳酸氢钠溶液,知识抢答,1.对高渗性缺水的病人首先输入 A 平衡液 B 5%的葡萄糖液 C 林格液 D 右旋糖酐 E 3%5%氯化钠溶液,正确答案：B,2. 外科临床最常见的脱水类型是 A 高渗性脱水 B 低渗性脱水 C 慢性脱水 D 等渗性脱水 E 原发性脱水,正确答案：D,3. 轻度高渗性脱水最主要的表现 A 烦躁 B 口渴 C 尿量减少 D 血压下降 E 神志不清,正确答案：B,案例：郭先生，65岁，体重60kg，食管癌致饮食困难1月余，主诉乏力，极口渴，尿量少色深。体格检查意识清楚，血压、体温均在正常度范围内，眼窝明显凹陷，唇干舌燥，皮肤弹性差。血清钠检查尚未出报告。 问题思考： 1请结合上述病历对该患者的致病因素及身体状况做出合理的评估，并指出当前患者最主要的问题是什么？ 2如果补液，请计算出当日补充量有多少？在治疗与护理过程中，应着重从哪些方面观察病人的反应？,第三节 钾代谢失衡病人的护理,钾的生理需要量23gd，主要来自食物。钾大部分经肾(尿)排泄。由于肾对钾的调节能力较弱，故有多吃多排，少吃少排，不吃也排的特点。如禁食或血钾低时，每天仍有一定量的钾盐由尿排出。故临床上低钾血症常见。发生钾代谢异常时，病人常可有心电活动异常、神经肌肉兴奋性改变、甚至心跳骤停的危险，故在临床上应重视护理观察和紧急处理。,钾有许多重要的生理功能： 1、参与、维持细胞的正常代谢 2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 3、维持神经肌肉组织的兴奋性 4、维持心肌正常功能,钾离子是细胞内液中的主要阳离子,血清钾的正常值为3555mmol/L。,临床上分低钾血症和高钾血症,低 钾 血 症,特点：血清钾低于3.5mmol/L 病因： 钾摄入不足 钾排出过多 K+向细胞内转移,严重呕吐腹泻、胃肠减压、肠瘘等致消化液中的钾离子大量丢失；长期使用排钾利尿剂，糖皮质激素等药物加快钾的损失,如大量输注葡萄糖溶液与胰岛素，碱中毒时促使钾向细胞内转移,临床表现,1)神经肌肉兴奋性降低：最早表现为四肢无力，随后可延至躯干和呼吸肌。病人疲倦，严重者软瘫、抬头及翻身困难或呼吸困难、吞咽困难(呛咳)，查体见腱反射减弱或消失。 2)消化道症状：病人可有腹胀、便秘、恶心呕吐以及肠鸣音减弱或消失。,3)中枢神经抑制症状：因脑细胞代谢功能障碍，早期可有烦躁，严重时神志淡漠、嗜睡或意识不清。 4)循环系统表现：主要表现为传导阻滞和节律异常。心悸、心率增快、心律不齐、血压下降，严重者心跳停止。,5）反常性酸性尿 （考点） 低血钾时，因K由细胞内代偿性移出细胞外，而H则进入细胞内，故常合并碱中毒； 但肾为了保存K，KNa交换减少，HNa交换增多，此时尿液中H增多，尿液呈酸性反应，故可出现反常性酸性尿。,辅助检查,1.血液检查：血清钾低于3.5mmol/L。PH值增高，常合并碱中毒时。 2. 心电图：早期T波低平或倒置，继而S-T段降低、QT间期延长，出现U波。,护理措施,（一）一般护理 根据病情采用合适的体位，生命体征平稳者取半卧位，协助乏力的病人变换体位，防压疮的形成，病情允许，下床活动。 （二）治疗配合 1. 病因治疗 治疗原发病，尽快恢复病人饮食，补充含钾丰富的食物（香蕉，橙汁，豆类，海带，紫菜，肉类等）。,2.遵医嘱补钾 以口服最为安全，常用10%的KCL，不能口服者可静脉补钾，常用10%的KCL经5%的GS或生理盐水稀释后静脉滴注，遵循静脉补钾原则： （1）尿少不补钾，尿量4050ml/h才补钾 （2）浓度不过高，补钾的浓度0.3% （3）滴速不过快，不宜超过60滴/min （4）总量不过大，一日补钾总量不宜超过8g。 （5）绝对禁忌iv,（三）病情观察 （四）心理护理 （五）健康指导,思 考 题,1. 哪项不是低血钾的临床表现 A 兴奋、谵妄 B 肌肉软弱无力 C 腹胀、恶心、呕吐 D 心动过速、心率不齐 E 心电图T波低平，出现U波,2. 可引起低血钾的因素 A 挤压综合征 B 急性肾衰竭 C 输入大量库血 D 长期胃肠减压 E 大面积烧伤,3.1000ml溶液中最多可加入10%氯化钾溶液 A 10ml B 20ml C 30ml D 40ml E 50ml,4. 低钾血症病人最早出现的临床表现是 A肠麻痹 B四肢无力 C心动过缓 D恶心呕吐 E血压下降,5. 汪女士，49岁，因粘连性肠梗阻2日入院，测血钾为3mmol/L。给于静脉补充钾盐，护理哪项是错误的 A 尿量20ml/h开始补钾 B 液体中氯化钾的浓度为0.3% C 滴速60滴/分 D 当日补充氯化钾3g E 禁忌静脉注射,高钾血症,特点：血清钾高于5.5mmol/L 病因： 1. 钾摄入过多：静脉补钾过量、过快、浓度过高，大量输入库存血 2.钾排出减少：急性肾衰的少尿或无尿期，应用保钾利尿药等 3. 钾从细胞内移出：重症溶血，大面积烧伤，严重挤压伤等致RBC、肌细胞大量破坏，钾从细胞内逸出；严重酸中毒促使钾从细胞内移出。,临床表现,1. 神经肌肉：轻者：手足感觉异常、重者四肢软弱乏力 2. 心功能异常 3. 继发性酸中毒 4. 其他 ：早期血压升高、后期血压下降等。,辅助检查,1. 血液检查：血清钾高于5.5mmol/L，PH值降低，常合并酸中毒时。 2. 心电图：T波高而尖，QRS波群增宽，P-R间期延长,治疗要点,1.除因 2.停止一切钾的摄入 禁食含钾食物，禁用含钾药物，禁输库存血液。 3.促进钾的排出或向细胞内转移 静脉输注5%碳酸氢钠液；静滴高渗葡萄糖及胰岛素溶液 4.必要时使用钙对抗钾 10%葡萄糖酸钙溶液20ml，必要时重复,1.禁钾：严禁含钾饮食,禁用含钾药物，禁输库存血 2.抗钾：10%葡萄糖酸钙20ml，钙对抗钾对心肌的抑制作用。 3.降钾：（将钾转入细胞内） 碱化尿液（5%碳酸氢钠液100200ml，静滴。 静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液（10%GS500ml加胰岛素12.5U）静滴。,4、排钾： 速尿40mg 静脉推注。 钠型离子交换树脂50g/日，分四次口服，促使钾从消化道排出，不能口服者保留灌肠排钾。 透析或人工肾（是排钾最有效的办法）,病例分析,某成年病人,腹部手术后禁食,胃肠减压5天,每日输入10%葡萄糖溶液2000ml,5%葡萄糖等渗盐水1000ml,尿量每天2000ml.病人诉乏力、嗜睡、腹胀、恶心，心率110次/分。请你考虑应补充下列何种药物？