肺曲霉菌病诊疗现状,酵母Yeasts,霉菌Moulds,念珠,隐球,曲菌,接合菌,临床常见致病真菌及形态,曲菌分类,超过185种 约有20种可导致机会性感染 A. fumigatus烟曲霉（70%） A. flavus黄曲霉（20%） A. niger黑曲霉（低于10%） A. clavatus棒曲霉 A. glaucus灰绿曲霉 A. nidulans构巢曲霉 A. oryzae米曲霉 A. terreus土曲霉 A. ustus焦曲霉 A. versicolor花斑曲霉,烟曲霉,黄曲霉,黑曲霉,三种最常见人类致病性曲霉菌 菌落形态,1、烟曲霉菌,在SDA培养基上菌落生长快，棉花 样，开始为白色，2 3天后转为绿 色，数日后变为深绿色，呈粉末 状。分生孢子头的顶囊烧瓶状，小 梗单层，排列成木栅状，布满顶囊 表面3/4，顶端有链形分生孢子，分生孢子球形，有小棘，绿色,2、黄曲霉菌,在SDA培养基上菌落生长快，黄色，表面粉末状。分生孢子头顶囊球形或近球形，小梗双层，第一层长，布满顶囊表面，呈放射状排列，黄色，顶端有链形孢子,3、土曲霉菌,在SDA培养基上菌落生长快，小，圆形，淡褐色或褐色。分生孢子头的顶囊半球形，小梗双层，第一层短，第二层长，呈放射状排列，分布顶囊表面2/3，顶端有链形孢子,肺部曲菌病临床分类,腐生曲菌病(曲菌球) 过敏性支气管肺曲菌病 慢性坏死性曲菌病 (半侵袭性曲菌病) 肺侵袭性曲菌病(IPA) (acute tracheo-bronchitis, bronchiolitis, bronchopneumonia, obstructing bronchopulmonary aspergillosis) 血管侵袭性曲菌病,侵袭性肺部曲菌感染的困惑,肺曲霉菌感染的定位 不同地区、不同医疗环境发病率 没有病理证据下的确诊 非肿瘤患者肺曲菌感染临床特点 抗曲菌经验治疗（升阶梯还是降阶梯？） 非肿瘤患者肺曲菌感染疗程,侵袭性肺真菌病诊断标准,确诊： 病人有感染的危险因素；有临床症状；微生物培养阳性；组织检测阳性； 临床诊断： 病人有感染的危险因素 高分辨CT出现阳性的影像特征 1-3-D葡聚糖试验(G试验)阳性.并且比值上升 广谱抗生素应用无效 疑似： 病人有感染的危险因素；有临床症状或微生物检测呈阳性结果,北京某大医院1953-1993年 尸检深部真菌感染情况,类酵母菌(包括念珠菌、隐球菌等) 占15% (13/85) , 霉菌(包括毛霉菌、曲菌等)占85% (72/85) 肺部真菌感染占70% (60/85),85/3447=2.47%深部真菌感染,杜斌,张海涛,陈德昌,等.中华医学杂志. 1996; 76(5):352-354,感染率%,1989年与1994年日本严重真菌感染病因比较,Yamazaki T, et al. Journal Of Clinical Microbiology, 1999, 37:17321738,日本1989年后引入氟康唑,美国19801997年间 侵袭性真菌感染死亡率趋势,McNeil MM, et al, Clin Infect Dis 2001;33:641,1981,1986,1991,1996,率/10万人,年度,0.0,0.2,0.6,0.4,河北省306例非肿瘤患者侵袭性肺部真菌感染病原分布阎锡新、齐天杰整理,21.1%,43.2%,念珠菌/曲霉混合感染,8,11,12,尸检检出率(%),1989-1993年,1994-1998年,1999-2003年,Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,混合型真菌感染的发病率也逐年上升,肺曲霉菌感染影像学特点,河北省306例侵袭性肺部真菌影像学特点,所入选各病例多有以下改变的2-3种，甚至达5种之多,其中50例为曲霉菌感染,曲霉菌形成空洞性病变70.4%，但只有4例患者形成了典型的“晕轮征” 或“空气半月征” ；念珠菌有14.4%伴空洞，未见“晕轮征”。,Angioinvasive aspergillosis,halo of ground-glass attenuation 晕轮征,Saprophytic aspergillosis (aspergilloma) 腐生性曲菌病(曲霉肿),腐生性曲菌病(曲霉肿),air crescent sign 空气新月征,肺曲菌病病灶演变,Halo,Atypical,Air crescent,Allergic bronchopulmonary aspergillosis,Semi-invasive (Chronic Necrotizing) Aspergillosis,Necrotizing bronchial aspergillosis,Airway-invasive Aspergillosis,Obstructing bronchopulmonary aspergillosis,69-year-old man with chronic bronchitis for 30 years and recurrent episodes of asthma,肺部隐球菌肺炎,李铁一 等主编胸部影像学,AIDS合并肺孢子菌肺炎,赵患，男54，主因咳嗽、咳痰1个月，加重伴发热、憋气1周于2007-4-30入院。患者于1月前咳嗽、咳少量白粘痰，1周前咳嗽、咳痰加重，同时伴发热，体温最高38，憋气，活动受限，并逐渐加重。血沉114mm/h，4月24日胸片示两侧肺纹理增多紊乱，以双上肺为著，4月27日CT考虑1.双上肺炎性病变；2. 纵隔淋巴结肿大。给予抗感染治疗效果不佳，故转本院。有糖尿病史10年。,曲霉菌培养阳性患者曲霉病类型,Perfect JR, et al. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:182433,侵袭性曲霉菌感染相对容易培养阳性,肺疾病与过敏性支气管肺曲菌病(ABPA),7-14%激素依赖型哮喘为ABPA 6%囊性纤维化伴有ABPA,Basich JE, Graves TS, Baz MN, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in corticosteroid-dependent asthmatics. J Allergy Clin Immunol 1981;68:98-102. Schwartz HJ, Greenberger PA. The prevalence of allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with asthma, determined by serologic and radiologic criteria in patients at risk. J Lab Clin Med 1991;117:138-42. Mroueh S, Spock A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with cystic fibrosis. Chest 1994;105:32-6.,曲霉菌感染易感因素,易感宿主增加 诊断真菌感染的水平提高 移植技术的进步 免疫抑制剂应用增多 抗生素预防性治疗增加，如氟康唑预防性抗真菌治疗,Singh,N. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:16926,长期服用皮质激素(LTGCT: 强的松30 mg/d for 30 days)与肺侵润性病灶前瞻性研究,LTGCT最易并发曲霉菌(33%)和金葡菌感染 (36%) LTGCT并发肺炎死亡率高(50%)，尤其是接受机械通气治疗 延误诊断(9天)预示预后不良,Agusti C, et al. Chest, 2003; 123:488498,美国24所医学中心曲菌培养阳性调查1,1995.1.1 to 1995.12.31.,*ABPA, allergic bronchopulmonary aspergillosis. 1Perfect JR, et al. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:182433,制霉菌素,两性霉素B (1958),灰黄霉素,5-FC,咪康唑,酮康唑,氟康唑,伊曲康唑,L-AmB ABCD ABLC,特比萘芬,粪壳菌素,药物数量,肺曲霉菌感染治疗 -抗真菌药物与治疗指南,抗侵袭性真菌药物分类,多烯类 两性霉素B的各种剂型 拟核苷类 氟胞嘧啶(flucytosine) 棘球白素 Caspofungin卡泊芬净 Micafungin米卡芬净 Anidulafungin阿尼芬净,吡咯类 Ketoconazole酮康唑 Itraconazole伊曲康唑 Fluconazole氟康唑 Vericonazole伏立康唑 Posaconazole泊沙康唑 Ravuconazole雷夫康唑,抗真菌药物治疗靶位,侵袭性(尤其是肺)曲霉菌病的治疗疗程 (Practice Guidelines for Diseases Caused by Aspergillus in 2000),尚无理想的治疗疗程，主要取决于临床治疗反应而非任何人为拟定的总剂量 恰当地疗程应包括 清除微小病灶 临床和放射学检查证实病灶吸收 培养阴性 基础状况改善,Stevens AD, et al. Clinical Infectious Diseases 2000;30:696709,Consecutive patients (n=103) with proven or probable IA (per EORTC/MSG criteria) were identified from 11 countries. 85 patients received caspofungin monotherapy; 18 patients did combination thearapy （85单药，18联合治疗） Favorable response: monotherapy 56.5%; combination therapy 56.3%有效率（单药/联合）,Patient demographics and baseline characteristics,Maertens J. BMC Infectious Diseases 2010, 10:182,Favorable response (complete plus partial) by patient subgroup (N=101),Maertens J. BMC Infectious Diseases 2010, 10:182,A retrospective observational study as salvage therapy 55 patients with proven or probable IA ( EORTC criteria) were identified from 11 countries. Most patients had haematological disease (76.4%). Favorable response were observed in 45.5% of the patients.,Mycoses, Feb 2010,挽救治疗实验,Patient demographics and baseline characteristics,Mycoses, Feb 2010,Caspofungin for 1st-line therapy of IAI,Mycoses, 2008；51 (Suppl. 1), 4757,a: Caspo combined with AmB or Azoles