外周动脉疾病及其诊断方法 Peripheral arterial disease (PAD) and its diagnosis 踝臂指数（Ankle Brachial Index, ABI）的临床应用,2006年1月,主讲人：李觉（副教授）,第一部分: 什么是PAD？ 为什么PAD非常危险？,下肢痉挛性痛的男性,危险因素评估：,1.既往有吸烟史 20支/天 2.无糖尿病 3.BMI = 23（身高：1.83m,体重：78kg ） 4.高血压 血压: 158/92 mm Hg 应用双克和阿替洛尔治疗 5.高脂血症-未治疗 TC: 6.2mmol/L / 240mg/dL HDL: 1.5mmol/L / 60mg/dL LDL: 4.1mmol/L / 159mg/dL TG: 1.8mmol/L / 160mg/dL,病例分析,下肢痉挛性痛的男性,病例分析,1. Hiatt WR. J Vasc Surg. 2002; 36:1283-1291. 2. Belch JJ et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.,什么是PAD？,PAD的主要危险因素： 吸烟 糖尿病 男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁 高脂血症 高血压 既往有心血管病史,PAD是指外周动脉的动脉粥样硬化，它与心肌梗死、脑卒中、血管性死亡的危险度相关。,Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.,PAD的危险因素,吸烟 糖尿病 高血压 高胆固醇血症 饮酒,0.75 1 2 3 4 5 6,相对危险度,降低,增加,PAD随年龄增加的流行情况,Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.,PAD患者 (%),Rotterdam 研究 (踝臂指数ABI 0.9)1 San Diego 研究 (通过无创检测PAD)2,严重PAD患者的死亡率相当高,5年死亡率,1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 19731997. US: National Cancer Institute; 2000.,PAD患者发生心肌梗死和脑卒中的危险性很高,* Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures subsequent risk per year Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease.,1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.,动脉血栓形成的主要表现,动脉血栓形成的病理过程,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372.,稳定性心绞痛/间歇性跛行,血栓形成,动脉硬化,不稳定性心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中/TIA 严重的下肢缺血 血管性死亡,血小聚集,正常血小板,激活的血小板,动脉粥样斑块的破裂和血小板的激活,Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 1535.,血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用,3D animation produced by Dr Peter Libby, Chief of Cardiovascular Medicine, Brigham BMC, Inc.,第二部分: 应用基础工具诊断PAD,PAD的诊断指南,步骤 1 评估患者的危险因素 吸烟 糖尿病 男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁 高血压 高脂血症 既往心血管病史 评估患者的下肢症状 间歇性跛行 严重肢体缺血 工具: PAD 对照表, 填写调查问卷表。 步骤2 如果怀疑有PAD行踝臂指数（ABI）诊断 工具:多普勒超声检查,怎样行ABI检查?,选用多普测量踝动脉和肱动脉收缩压1,2 选用较高的上臂血压和踝动脉收缩压1,2,1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http:/www.vdf.org/ABI.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.,ABI =,ABI 参考值3 0.90 正常 0.41 0.90 轻-中度PAD 0.00 0.40 严重的PAD,测量ABI,Video courtesy of Dr Christophe Giot (BMS Belgium),有血管危险因素的55岁男性,病例分析,体检 上臂收缩压 右侧: 156/88 mm Hg 左侧: 160/92 mm Hg ABI 计算 去较高的上臂收缩压 右: 160/160 = 1.00 左: 100/160 = 0.63,156 mm Hg,160 mm Hg,160 mm Hg,右侧,左侧,诊断: 左下肢中度PAD,有血管病危险因素的55岁男性: ABI 测量,100 mm Hg,病例分析,危险评估,65岁女性糖尿病患者,无吸烟史 糖尿病 高血压 BP: 150/90 mm Hg BMI: 35 身高 1.67m, 体重 97.5 kg 体重超重, 向心性肥胖 生活方式偏向于静态，缺少运动 无间歇性跛行的症状 腹部检查: 未见明显异常 药物 优降糖 二甲双胍 赖诺普利,病例分析,65岁女性糖尿病患者,血脂 mg/dL mmol/L TC 204 5.27 LDL-C 130 3.36 HDL-C 30 0.77 TG 200 2.48 空腹血糖 130 7.45 果糖胺(%) 9.2,实验室检查,病例分析,152 mm Hg,100 mm Hg,Right,Left,诊断: 左下肢轻-中度PAD,152 mm Hg,152 mm Hg,ABI Measurement 上臂收缩压 高值为 152/86mmHg 计算ABI 右侧 152/152 = 1.00 左侧 100/152 = 0.66,65岁女性糖尿病患者: ABI 测量值,糖尿病患者的血管病变可以引起测量值假性升高,病例分析,PAD可以是隐性的或是引起症状， 从活动后痛疼到严重的下肢缺血,间歇性跛行: 痛, 剧痛,痉挛性痛疼， 麻木, 肌肉疲劳, 活动后大腿和臀部的不适，休息后缓解 严重的缺血: 静息性痛, 溃疡, 坏疽,行走能力下降: (速度和距离) 并非典型的间歇性跛行 其他部位的痛疼: e.g. 一般性痛疼,典型1,不典型1,1. McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599-1606.,只有10的PAD患者有典型的间歇性跛行症状,只有10的PAD患者有典 型的间歇性跛行症状,65岁以上的人群中有20的患有PAD, 踝臂指数ABI0.9,Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.,第三部分: 控制PAD危险因素的重要性,Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.,低ABI与心血管死亡率有明显的相关性1,基线 ABI*,百分数 (%),0,20,40,60,0.60 (n=25),70,50,30,10,0.60-0.70 (n=21),0.70-0.80 (n=40),0.80-0.90 (n=130),0.90-1.0 (n=195),1.0-1.10 (n=980),全因死亡率 CVD 死亡率,*平均随访 8.3 岁,糖尿病患者应该测量ABI,美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行PAD检查1,1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 33333341. 2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43S57.,小于50岁者但有PAD危险因素 吸烟 高血压 高脂血症 糖尿病病史超过10年,50岁以上的人群 如果正常 每5年行ABI检查,足部护理也很重要，因为糖尿病患者容易患PAD2,控制危险因素的方法,戒烟 减肥 TC 175 mg/dL / 4.5 mmol/L LDL -C100 mg/dL / 2.6 mmol/L 糖化血红蛋白 7.0% 血压 (BP) 140/90 mm Hg 糖尿病患者血压应该 130/80mm Hg 抗血小板聚集药物,Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.,第四部分: 循证保护PAD患者,1. McDermott MM, McCarthy W. Surg Clin North Am 1995; 75: 581591. 2. Clagett GP, Krupski WC. Chest 1995; 108 (4 suppl): 431S443S. 3. Kempczinski RF, Bernhard VM. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. 1989: chapt 53.,治疗PAD的目的,1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.,抗血小板治疗:阿司匹林和氯吡格雷有不同的机制,阿司匹林主要阻断Cox酶的作用，氯吡格雷主要是ADP受体阻断剂,ITT=intention to tre