门式起重机联合验收记录表 编号：工程名称设备型号设备使用登记号验收时间序号验收内容施工单位检查情况监理单位审核情况1施工单位是否与租赁单位签订租赁合同2设备生产企业是否有特种设备制造许可证、设备是否有出厂合格证3设备是否办理进场验收手续、设备安装完成后是否进行检验检测并有检测合格报告4设备特种作业人员是否持有效证件上岗（一台设备至少配司机、信号、司索共三人）5是否对特种作业人员进行了安全技术交底及教育培训6设备的重量、力矩、高度限制器等安全保险装置灵敏可靠性以及钢丝绳使用状况是否良好，基础、轨道梁是否满足要求7设备起重作业防倾覆、交叉作业防碰撞等安全措施是否到位8是否根据施工现场实际情况编制应急预案9其他情况安装单位意见（签章）： 项目负责人： 日期：租赁单位意见（签章）：项目负责人： 日期：施工单位意见（签章）： 项目负责人： 日期：监理单位意见（签章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位意见（签章）： 业主代表： 日期：说明：1、该验收由施工单位组织； 2、此表各责任主体单位各执一份。