神经系统常见疾病中医药 临床应用指南,中华中医药学会脑病分会委员 世界中联脑病专业委员会常务理事 河南省中医药学会脑病分会秘书 河南省中西医结合头痛分会副主任委员 河南省中西医结合眩晕病分会常委 河南省中西医结合循证医学分会常委 郑州市中医药学会脑病分会副主任委员 中国中药协会药物评价心神医学常委 河南省干部保健专家组成员 河南省中医重点学科（脑病）学术带头人,本人简介,教授、主任医师 医学博士 研究生导师 脑病一区主任,河南中医学院一附院 脑病医院,卫生部国家临床重点专科 国家中医药管理局重点专科 国家中医药管理局重点学科 国家中医药管理局脑病重点专科组长单位 河南省重点专科 河南省中医名科 河南省中西医结合脑病诊疗中心 河南省中西医结合眩晕病诊疗中心,内容,短暂性脑缺血发作(TIA) 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 偏头痛,脑部血管系统,椎基动脉系统,颈内动脉系统,国外 国内 年发病率 100-300/10万 185-219/10万 患病率 500-740/10万 719-745.6/10万 死亡率 50-100/10万 116-141.8/10万 致残率 50-70%,脑血管病流行病学,HUMAN DEVELOPMENT UNIT East Asia and Pacific Region 2011 http:/www.worldbank.org/content/dam/Worldbank/document/NCD_report_en.pdf,与发达国家相比，中国卒中二级预防差距巨大,世界卒中日宣言,STROKE: A PREVENTABLE AND TREATABLE CATASTROPHE 卒中-可以防治的灾难,短暂脑缺血发作 缺血性中风 （血管痉挛、 狭窄、闭塞等） 脑血栓 脑梗死 脑栓塞 血管病变血压和或血液变化 多灶性脑梗死 动脉硬化、高血压、 血液流变 出血性中风 脑出血 动脉瘤、 低血压等 学异常、 （血管破裂） 蛛网膜下腔出血 血管畸形、 血液病等 血管炎等 粘度 或 混合性中风 同时或先后有出血 、 血细胞压 缺血性病损 积,病理及病理生理过程,由于脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化等。临床常见类型有： 短暂性脑缺血发作(TIA) 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成） 脑栓塞 腔隙性梗死 缺血性脑卒中约占全部脑卒中的60-80%,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血发作 (Transient ischemic attack, TIA）,是指伴有局部症状的、短暂的脑血流循环障碍。 症状发生迅速，消失亦快，通常持续数秒至数十分钟，并在1（24）小时内？完全缓解，不留任何神经功能缺损。 多为脑梗死的先兆。,跟着指南走,TIA新定义,传统临床定义TIA为局灶性神经症状体征持续24h，近些年认为应1h。 随着现代脑影像技术的广泛应用，多达1/3的患者症状持续24 h，但影像表现仍有梗死灶。 新指南认为有无组织学损害才是诊断TIA惟一依据。,-美国AHA/ASA指南2010,TIA新定义,因此，提出了基于组织学的TIA定义： 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍（无急性脑梗死证据）。 新指南没有提及TIA症状持续时间。,-美国AHA/ASA指南2010,ABCD2-TIA卒中风险评估,-Lancet 2007,369(9558):283,ABCD2-TIA卒中风险评估,高危：6-7分 中危：4-5分 低危：0-3分 高中低危患者在TIA后2天内发生卒中的比例分别为8.1%、4.1%、1.0%。 -Lancet 2007,369(9558):283,发病机理,血流动力学改变 （血管严重狭窄、血压波动、脑血管痉挛） 微栓子形成 盗血现象、高凝等,临床表现,颈内动脉系统： 可产生一过性单瘫、偏瘫、偏麻、偏盲、失语等。 椎-基底动脉系统 脑干、小脑、枕叶缺血症状：发作性眩晕、呕吐、构音障碍、复视、共济失调、吞咽困难等，少数猝倒。,诊断,中老年； 突发一过性神经功能丧失，能完全恢复； 常有反复发作史； 间隙期无神经系统阳性体征。,鉴别诊断,部分性癫痫； 晕厥； 内耳眩晕症； 阿斯综合征。,经颅多普勒超声(TCD),卒中的分类,经颅多普勒超声(TCD),卒中的分类,治 疗,参考脑梗死治疗 控制危险因素 病因治疗 药物治疗 手术治疗,TIA,TIA属于中医学的“中风先兆”、“小中风”范畴 本病卒然为病，旋即而复，符合风邪致病的特点；同时具有痰瘀互结，脉络闭阻的病理特点。 辨证多为肝阳上亢证、痰浊壅滞证、气虚血瘀证。分别以平肝潜阳、化痰通络、益气活血为治法,TIA,一、肝阳上亢证 1、证候表现：阵发性眩晕，发作性偏身麻木，短暂性言语謇涩，一过性偏身瘫软，瞬时性视歧昏暓，面色发红，头脑胀痛，目赤口苦，急躁易怒，手足颤抖，尿黄赤，舌红，苔薄黄或黄干，脉弦数。 2、核心症状：短暂性偏身麻木无力或言语謇涩，头脑胀痛，目赤口苦，急躁易怒。 3、治法：平肝潜阳 4、方剂：天麻钩藤饮加减 天麻9g 钩藤12g(后下) 煅石决明30g(先煎) 川牛膝12g 盐杜仲9g 桑寄生9g 黄芩9g 炒栀子9g 益母草9g 首乌藤9g 朱茯神15g,TIA,加减：头晕头痛较重，加煅赭石30g、炒白芍15g、羚羊角粉0.6g(冲服)以镇肝潜阳，息风清热；心中烦热，加牡丹皮6g、黄连3g以清热除烦。 5中成药： （1）脑立清丸(胶囊)：丸剂：口服，一次10丸(1.1g/丸)，一日2次。胶囊，口服，一次3粒(0.33g/粒)，一日2次。 （2）清开灵注射液：重症患者静脉滴注，一日20-40ml，以10%葡萄糖注射液200ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后使用。,TIA,二、痰浊壅滞证 1证候表现：阵发性眩晕，发作性偏身麻木，短暂性言语謇涩，一过性偏身瘫软，瞬时性视歧昏暓，头沉重感，或伴有胸闷痰多，纳呆多寐，肢体困重，舌质淡红或暗红，舌体胖大或有齿痕，苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡数。 2核心症状：短暂性偏身麻木无力或言语謇涩，头重肢困，纳呆胸闷。 3治法：化痰通络 4方剂：半夏白术天麻汤加减 天麻9g 法半夏9g 白术12g 石菖蒲12g 茯苓12g 丹参15g 陈皮10g 生姜3片 泽泻15g 醋郁金12g 竹茹10g 川芎15g,TIA,加减：头重而痛，加广藿香10g，炒蔓荆子10g，薄荷6g(后下)以芳化湿浊，散风通窍；便秘，舌苔黄腻，加瓜蒌30g、大黄10g以通腑化痰；肢体麻木加木瓜10g，伸筋草15g，鸡血藤15g以舒筋活络。 5中成药: 礞石滚痰丸：一次6-12g(6g/100粒)，一日1次。,TIA,三、气虚血瘀证 1证候表现：阵发性眩晕，发作性偏身麻木，短暂性言语謇涩，一过性偏身瘫软，瞬时性视歧昏暓，面色无华，心悸气短，自汗乏力，大便溏薄，舌质暗淡或有瘀斑或边有齿痕，苔白腻，脉沉细。 2核心症状：短暂性偏身麻木无力或言语謇涩，面色无华，气短乏力。 3治法：益气活血 4方剂：补阳还五汤加减 黄芪30g 当归10g 桃仁10g 红花10g 赤芍10g 川芎10g 地龙6g 党参15g 炒白术12g 茯苓15g 丹参15g 全蝎10g 炙甘草3g,TIA,加减：舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，脉沉涩加醋莪术10g、烫水蛭3g、鸡血藤15g，动则汗出，肢体绵软无力，黄芪用量可以加大至60g。 5中成药： 脑安颗粒(胶囊、片、滴丸)：颗粒剂，开水冲服，一次1袋，一日2次；4周为1疗程，或遵医嘱。胶囊，口服，一次2粒，一日2次；疗程4周，或遵医嘱。片剂，口服，一次2片，一日2次；4周为1疗程，或遵医嘱。滴丸剂，口服，一次20粒，一日2次，疗程为4周。,脑血栓形成 (Cerebral thrombosis),引起局部脑组织缺血坏死（脑梗死）。,血管病变 其它疾病,病因及发病机理,血管内皮损伤,血液成分及血流动力学变化,血小板聚集,血栓形成, 病因及发病机理,血管病变 其它疾病,TOAST分型(病因),依据临床表现、影像学资料及相关血管检查 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明原因型,OCSP牛津郡社区分类,完全前循环梗死 部分前循环梗死 后循环梗死 腔隙性梗死,临床表现,多在安静状态下或睡眠中起病，发病前可有TIA病史。 颈内动脉系统共同特点： 对侧中枢性偏瘫、面舌瘫，对侧感觉减退，优势半球失语。 椎基底动脉系统共同特点 交叉性瘫痪，感觉障碍。 眩晕，共济失调，皮层盲。,卒中的分类,越来越多的辅助检查,1.脑结构学检查(CT、MRI) 2.脑血管检查(Dupplex、TCD、CTA、MRA) 3.灌注影像检查(CT-P、MR-PWI) 4.其他脑影像检查 5.病因相关检查,脑梗死辅助检查,脑栓塞 （Cerebral embolism）,各种原因所产生的栓子经血循环流入而致脑动脉阻塞，引起相应供血区的脑组织缺血坏死，机能障碍。也称栓塞性脑梗死（embolic infarction)。约占脑梗死15。 一般多见于心源性栓子。,病 因,心源性 风心 房颤 细菌性心内膜炎 先心 心脏手术,非心源性 气栓 附壁血栓 脂肪栓 癌栓 羊水栓塞,房颤,附壁血栓脱落,经颈动脉至大脑中动脉,脑栓塞,临床表现,突然起病，数秒或数分钟达高峰； 无先兆，可有意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫发作。 可伴有心脏瓣膜杂音、房颤、胸痛、呼吸困难。,辅助检查 同脑血栓形成,诊 断,诊断要点： 突然发病，可伴昏迷； 有脑部症状和局灶症状； 有栓子来源背景。,脑梗死的鉴别诊断,脑栓塞 脑血栓 脑出血 颅内肿瘤 脑内转移瘤 硬膜下血肿 病毒性脑炎,脑梗死的治疗,脑梗死的治疗,病因治疗 特异性治疗 改善脑循环：如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等 神经保护,什么是最有效的治疗,循证医学,卒中单元 溶栓 阿司匹林,抢救半暗带,时间就是大脑,氯吡格雷用于急性非致死性脑血管事件高危人群的疗效研究（ CHANCE ） 天坛医院王拥军教授团队 中国114家医院 随机、双盲、安慰剂对照试验 证明：在短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中后应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单药治疗，且不增加严重出血风险。,抗血小板,CHANCE 2013年6月26日发表于新英格兰医学杂志 （IF：52.6） 不仅得到了国际主流医学界的认可，而且改写了国际医学治疗指南,抗血小板,神经保护,理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（ 神经保护剂） 可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，B级证据）,神经保护药物,钙拮抗剂 兴奋性氨基酸拮抗剂 神经节苷脂 镁剂 在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实,神经保护药物,依达拉奉-抗氧化剂和自由基清除剂 胞二磷胆碱-细胞膜稳定剂 吡拉西坦 奥拉西坦,其他疗法,丁基苯酞 人尿激肽原酶（ 尤瑞克林） 高压氧和亚低温,MERCI：缺血性卒中的机械溶栓,MERCI：缺血性卒中的机械溶栓,脑梗死,本病属于中医学的“中风病”范畴。中医认为本病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻而发病。 病位在脑髓血脉，与肝、心、脾、肾有关。 病性属本虚标实，肝肾不足、气血亏虚为本，风火痰瘀为其标。,脑梗死,急性期以风、火、痰、瘀等标实为主，可兼正气不足；恢复期及后遗症期多为虚实夹杂。 大多数脑梗死患者以半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或语不达意或不语为主症而无神志障碍，病位较浅，属中医