1重型颅脑损伤患者早期康复治疗临床疗效观察【摘要】目的 观察早期康复治疗对重型颅脑损伤患者临床疗效。方法 观察 2005 年 1 月至 2007 年 12 月本院重型颅脑损伤行早期系统康复治疗患者 75 例(A 组)的预后，并与同期未行早期康复治疗的重型颅脑损伤患者 86 例（B 组）比较。 结果 A 组患者治疗前后的神经功能缺损程度，Fugl-Meyer 量表(FMA)，改良 Barthel 指数(MBI)的评分比 B 组有显著性改善(P0.05)。 结论 早期康复治疗在促进重型颅脑损伤的康复中起重要作用，可以明显改善颅脑损伤患者的神经功能，显著提高康复治疗效果。 【关键词】 颅脑损伤 早期 康复【Abstract】Objective To evaluate the effect of early rehabilitation on patients with severe traumatic brain injury (TBI). Methods The clinical information of patients who were managed by early systemic rehabilitated therapy after severe TBI (study group, 75 cases) was retrospectively reviewed, and the outcome was compared with that of control group which was composed of contemporary patients but without an early rehabilitated intervention (control group, 86 cases). Results The neurological function of the patients in the study group was better than that in the control group with statistical significant differences. Conclusion The early rehabilitation improves neurological outcome in the patients with severe TBI.【Key words】 Traumatic brain injury (TBI) Early Rehabilitation随着现代生活水平的提高和交通工具的增多，颅脑损伤的发生率有逐渐增高的趋势。目前急性期颅脑损伤患者的临床治疗更多关注于急性期抢救，而忽略了康复的早期介入。尤其是重度颅脑损伤患者，由于错过了早期康复的时机，即使苏醒，也遗留不同程度的运动、感觉、认知、语言及心理精神等多方面的功能障碍，严重影响生活质量，给患者的日常生活及其重返社会造成严重的困难，给家庭和社会带来沉重的负担 。因此，作者通过对重型颅脑损伤进行早期康复干预，疗效尚满意，报道如下。1 临床资料1.1 一般资料治疗组(A 组)：2005 年 1 月2007 年 12 月本院收治的重型颅脑损伤患者（GCS 评分 38 分）共 75 例，其中男 42 例，女 33 例；年龄 1569 岁，平均(41.2112.12)岁。交通事故伤 49 例、高处坠落伤 12 例、斗殴伤 14 例。损伤类型：脑挫裂伤 32 例、脑内血肿 29 例、蛛网膜下腔出血 19 例、硬膜下血肿 29例、硬膜外血肿 18 例。部分病例合并多种损伤，单一损伤 50 例、多种损伤 252例。患者在颅脑损伤治疗中生命体征平稳后立即介入系统化的早期康复治疗。排除标准：(1)合并有其它脏器严重损伤的多发伤患者；(2)外伤后 1 个月内死亡的患者。对照组(B 组)：共 86 例，男 50 例，女 36 例；年龄 1970 岁，平均(42.3211.38)岁。交通事故伤 62 例、跌伤 9 例、斗殴伤 15 例。损伤类型：脑挫裂伤 35 例、脑内血肿 30 例、蛛网膜下腔出血 25 例、硬膜下血肿 20 例、硬膜外血肿 22 例。部分病例合并多种损伤，单一损伤类型 60 例、多种损伤类型26 例。B 组为本院同期治疗，但由于转诊等原因未能行早期系统康复的重型颅脑损伤患者，其余纳入与排除标准同 A 组。1.2 治疗方法重型颅脑损伤的处理：两组患者急性颅脑损伤的处理参照临床诊疗指南：神经外科分册和临床技术操作规范：神经外科分册 。早期康复治疗：对昏迷患者康复治疗包括高压氧治疗，声乐与光电刺激，躯干和四肢关节的被动运动，理疗，针灸，康复护理。意识清醒后的康复治疗，针对患者存在的功能障碍，在上述基础上给予日常生活能力(ADL)训练。(1)高压氧治疗：在患者病情允许的情况下，尽早行高压氧治疗；(2)声乐与光电刺激：选取患者平时喜欢的乐曲，另嘱患者家属讲述患者熟悉的事情，观察患者对各种刺激的反应；(3)电刺激：2次/d，30min/次；(4)躯干和四肢关节的被动运动：将患者放置于感觉舒适的抗痉挛模式体位，由远端向近心端进行被动关节活动，2 次/d；(5)理疗与针灸治疗；(6)意识清醒后的康复治疗：主要是 ADL 的训练，要求患者主动完成进食、梳洗、穿衣等活动，并进行心理疏导，加强语言与智能训练 。A 组康复治疗开始时间为 311d，平均(6.21.54)d。1.3 评价方法对于经过早期康复治疗的患者与 B 组在治疗前、治疗后 1 月进行患者功能恢复的评价，评价方法有：神经功能缺失采用神经功能缺损程度评分进行评定；运动功能采用 Fugl-Meyer 评分法(FMA)进行评定；ADL 采用改良的 Barthel 指数(MBI)评分法进行评定。1.4 统计学方法数据以均数标准差（xs）进行表示，采用 SPSS 13.0 统计软件包进行统计，分别采用 t 检验（连续变量）与卡方 2 检验（等级变量） 。2 结果两组患者年龄、性别分布、致伤24hGCS 评分及相应的颅脑创伤合并症分布无显著性差异，见表 1。两组患者在治疗前神经功能缺损程度、FMA 评分与MBI 评分无显著性差异，而经过治疗 1 个月后 A 组患者在神经功能缺损程度、FMA 评分与 MBI 评分均明显好于 B 组(P0.05)，见表 2。表 1 两组患者的性别、年龄、外伤24h GCS 评分及并发症比较（略）表 2 两组患者治疗前、后神经功能缺损程度、FMA 评分、MBI 评分比较(略)3 讨论3重型闭合性颅脑损伤后，可因脑挫裂伤、颅内血肿导致颅内压急剧升高，继发缺血、缺氧、水肿、微循环障碍等一系列病理变化，有时虽经过手术减压治疗，但因原发性脑损伤重，患者仍昏迷不醒，昏迷时间和卧床期越长，并发症就越多，不但自身生活质量差，而且给社会和家庭带来沉重的负担。颅脑损伤后如何促使神经细胞恢复，患者早日苏醒显得至关重要 。颅脑组织的损伤，缺氧肿胀造成的继发性损伤，导致大量细胞死亡，抓紧时机给予早期康复治疗，某些病变是可能避免或逆转的。脑的可塑性与功能重组理论是神经康复的理论基础。早期康复治疗对于临床颅脑损伤的治疗已成为必然趋势 。以往观点认为，颅脑损伤的康复主要在临床治疗结束之后，然而更多的临床治疗结果表明，康复治疗不仅在损伤恢复期，应贯穿颅脑损伤治疗的全过程，如果早期介入综合康复治疗，不仅有利于患者促醒，而且能尽早进行肢体运动、认知和功能能力的训练，使患者尽可能的激发潜能，发挥残存功能，最大限度的恢复生活自理能力(ADL)， 。颅脑损伤后的前 3 个月是功能恢复最快的时期，而早期康复一般是指发病后1 个月开始的康复。一般来说，康复开始时间为患者生命体征平稳，神经系统体征48h 不再进展后即可进行康复治疗。作者选择的是待生命体征平稳后即开始早期康复治疗，本组病例开始时间为 311d，平均（6.21.54）d，与对照组比较的是在1 个月所取得的疗效，由于 B 组有部分患者恢复期行康复治疗，均在发病1 个月进行，在这 1 个月内两者其它条件是相同的，所获得的疗效应该是肯定的。在作者的研究中，通过对有手术指征患者行手术减压，手术后及保守治疗患者，在营养神经，对症支持治疗基础上，给予高压氧、声乐与光电刺激，躯干和四肢关节的被动运动，理疗，针灸等康复治疗措施，通过与对照组进行比较，患者在神经功能缺失、运动功能改善与 ADL 方面有显著性差异，提示早期康复治疗能使患者早日苏醒，同时其 ADL 和临床有效率也明显提高。可能是由于早期康复治疗措施能加速脑侧支循环的建立，同时也可促进可逆细胞的恢复，促进损伤区毛细血管的形成和侧支循环的建立，改善脑干功能，激活网状激动系统，从而促进患者早日苏醒，改善功能 。由此可见，患者被动接受治疗到家属积极主动参与，从单学科发展至多学科的通力合作，从过去的恢复期开始训练进展至早期康复，使脑损伤的临床治疗水平上了一个新的台阶。作者认为，脑损伤患者在早期进行康复锻炼，能够最大限度地恢复其功能，明显提高 ADL，有利于患者回归社会。【参考文献】1 范建中,孙明光,张建宏,等.闭合性颅脑损伤患者的康复临床研究.中国康复医学杂志,2004,19(12):903.2 李玉,赵甲山.重型闭合性颅脑损伤患者早期康复疗效观察.中国康复理论与实践,2005,11(4):284285.3 朱士文,李义召,宋成忠,等.促醒疗法治疗持续性植物状态的临床研究.中国康复理论与实践,2005,11(9):748.44 Strangman G, ONeil-Pirozzi TM, Burke D, et al. Functional neuroimaging and cognitive rehabilitation for people with traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil, 2005,84(1):6275.5 李波,姜勇,岳洪胜.重型颅脑损伤后早期康复的临床观察.中国康复理论与实践,2005,11(1):67.6 Ratzenhofer-Komenda B, Offner A, Quehenberger F, et al. Hemodynamic ando xygenation profiles in the early period after hyperbaric oxygen therapy: on observational study of intensive-care patients.Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(5):554558.7 吕光丽.早期康复治疗对重型颅脑损伤患者的临床意义.实用心脑肺血管病杂志,2007,15(5): 403404.