1颅脑损伤合并中枢性尿崩症 15 例诊治体会【关键词】 颅脑损伤；尿崩症，神经性颅脑外伤所致的外伤性中枢性尿崩症(TCDI)临床上较少见，我科自 1998 年3 月2006 年 5 月共收治该类病人 15 例，占同期颅脑外伤病人的 2.63%。经临床处理 9 例疗效良好，现分析总结报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 男 11 例，女 4 例，年龄 1663 岁，平均 37.5 岁。车祸伤10 例，坠落伤 3 例，钝器击伤 2 例。着力部位：额部 8 例，颞部 5 例，枕部 2例。1.2 临床表现 所有病例受伤当时均有不同程度意识障碍。入院时 GCS 35分 3 例，68 分 8 例，912 分 4 例。尿崩症最早于伤后 1 天出现，最迟 7 天出现，平均 3 天。除昏迷者外，均有烦躁不安，多饮、多尿，尤以夜间多尿明显。1.3 诊断标准 本组 15 例采用安德仲的尿崩症诊断标准1 。患者 24h 尿量最少为 4150ml，最多为 9890ml，平均 6150ml。尿比重6000ml 者，加以激素替代疗法，予垂体后叶每次 610u皮下注射，记录每小时尿量。如超过 200ml/h，追加用一次，必要时改用微量泵持续静注，3u/h。治疗 10 天后改用鞣酸加压素油剂 0.3ml 肌注，以后根据患者口渴程度、饮水量及尿量逐渐减量。尿量增多期间，注意补钾(按每 1000ml 尿量补充 2g 氯化钾计算)，定时监测血压、血电解质。意识清楚患者可口服平衡液补液。昏迷者根据每小时尿量来调整静脉或鼻饲的补液量。2 结果15 例患者中，治愈 9 例，好转 2 例，4 例因伤情恶化导致中枢衰竭死亡。随2访：有 3 例治愈患者随访 24 个月无复发，2 例好转患者出院后，每 10 天肌注鞣酸加压素油剂 1ml，经 124 个月随访仍需定期肌注鞣酸加压素。3 讨论尿崩症是由于抗利尿激素(ADH)缺乏引起的以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种病症。颅脑外伤所致的 TCDI 是由于下丘脑神经垂体受损所致。ADH 主要由下丘脑的视上核、室旁核分泌，然后沿下行纤维到达垂体后叶储存，当血液渗透压升高时，ADH 释放到血液中，随血循环到达远曲肾小管和集合管，与其细胞膜受体结合，使管内的细胞膜细孔开放、数量增多，通透性增强，促进水分回吸收，因而尿量减少。上述任何一个部位受到损伤，均可导致尿崩症发生。本组 15 例，除 1 例外，其余 14 例均有不同程度的脑底部挫裂伤和(或)颅底骨折，且大多为额、枕部着地减速伤。这种损伤极易导致脑组织在颅腔内大幅度移动，脑底组织与颅底骨嵴反复摩擦、碰撞造成脑底部挫裂伤。而垂体柄在颅底相对固定，前颅窝底、蝶鞍骨折时，垂体丙柄的视上核、神经垂体束可因垂体柄受到牵拉、旋转、剪力作用而受损，导致储存于垂体后叶的 ADH 来源通路中断，引起严重的神经内分泌功能紊乱。有学者指出2：凡破坏渗透压感应器；视上核、室旁核神经垂体束；ADH 作用的远端肾小管，都能引起尿崩症。并知道损伤视上核、正中隆起以上的神经束发生永久性尿崩症。若损伤正中隆起以下或垂体后叶，只发生暂时性尿崩症。因此 ADH 缺乏或肾小管对 ADH 素失去反应，均可出现尿崩症，表现为每日排出大量稀释尿液。本组 15 例 TCDI 中，均无肾脏病史，又无尿常规及肾功能损害的异常表现，可排除肾小管病变，系属颅脑伤所致 ADH 相对或绝对缺乏所引起。本组获治愈的 9 例暂时性尿崩症，有 8 例继发于颅底骨折，尿崩症于伤后 15 天出现。日尿量平均 5600ml，尿比重低于1.006，持续 114 天，以后尿量恢复正常。说明此尿崩症 ADH 仅为短期相对缺乏，原因可以认为垂体柄在颅底相对固定，前颅窝底、蝶鞍骨折时，由于垂体柄受到旋转、剪刀作用使 ADH 减少，其病情演变过程与局部水肿发生和消退过程相符合，说明暂时性尿崩症发生的病理原因为正中隆起或垂体后叶水肿所致。2 例永久性尿崩症系硬膜下血肿及脑挫裂伤术后者，伤后 24 天出现症状，以后持续多尿，虽然术中未探及下丘脑、鞍区，但头颅 CT 证实脑底部有广泛脑挫裂伤。发生尿崩症的原因可能为下丘脑广泛损伤，合成 ADH 的视上核垂体束被破坏，待 ADH 释放完后，再无 ADH 合成及分泌，即产生永久性尿崩症。TCDI 虽发生率较低，若漏诊而延误治疗，可导致严重水电解质平衡紊乱，加重伤情，影响颅脑外伤预后。临床上由于此类颅脑外伤病人病情常较危重而尿崩症往往被忽视，我们通过对本组病例观察，认为有下列症状之一者，应考虑尿崩症：使用脱水剂间隙时间内，尿量仍增多，尤其夜间尿量增多大于1500ml；使用皮质激素期间，尿比重连续 2 次低于 1.006，停用皮质激素后，尿量显著增多；尿量增多，伴有低血钾、高热或体温不升，意识障碍加深。对颅脑外伤者应常规记录 24h 出入量，并监测尿比重及血电解质。目前急性颅脑外伤病人往往仅做头颅 CT 检查给予诊断，很少有人在急性期做头部 MRI 检查，因而垂体下丘脑部位损伤在影像学上很少准确发现，若在临床上发现有下丘脑损伤症状，有条件时最好做头部 MRI 检查，更有利于诊断及预后的判断。【参考文献】1 安德仲.神经系统疾病鉴别诊断M.北京：人民卫生出版社，32000：754-755.2 谭启富.神经外科病人尿崩症的诊断和治疗J.国外医学：神经病学.神经外科学分册，1983(10)：4.