马 季 高秀敏 侯耀文 ,是什么突然夺走了他们的生命?,冠心病！,冠心病：人类健康“第一杀手”,我国每年有300万人死于心血管疾病,每11秒,就有1人倒下,24.6%,AMI治疗前死亡率,美国每年有90万人患AMI，22.1万人（24.6）在治疗前死亡,胸痛后68小时，心肌透壁性坏死 “时间就是心肌，时间就是生命”,动脉粥样硬化和冠状 动脉粥样硬化性心脏病,冠心病为什么越来越多？,诊断工具的进步,诊断工具灵敏度的提高，导致CAD检出率提高，可能额外提高了CAD的现代患病率,旧石器时代,新石器时代,19世纪,21世纪,打猎为生,高强度的体力活动,加工食品,高动物脂肪,低膳食纤维,习惯于久坐的生活方式,敏感基因型,节约基因型,由于-各种危险因素增加,年龄 性别 高血压 高血脂 吸烟 糖尿病 家族史,主要危险因素,次要危险因素,肥胖 少活动 饮食 遗传 性格 微量元素,新危险因素,抗氧化剂 胰岛素抵抗 凝血因子 同型半胱氨酸 巨细胞病毒 炎症因子,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,动脉粥样硬化脂质斑点,动脉粥样硬化脂质 纤维斑块伴血栓形成,动脉粥样硬化（AS）可发生心脑肾及其他主要动脉 动脉粥样硬化发病过程均分为4期 动脉粥样硬化发生在心脏冠状动脉并且引起心肌血供障碍时,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）,冠 心 病 (Coronary Heart Disease) 动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD),先看看心脏,人的心脏每天跳动十万次左右，把血液输送到全身的各个器官。我们可以几星期不吃饭，几天不喝水，几分钟不呼吸，但心脏一分钟也不能停止跳动,心脏在向全身输送血液的过程中，自身也要消耗能量，这些能量来自于血液中的各种营养物质,基础是动脉粥样硬化及其导致的管腔狭窄,什么是冠心病？ 狭窄？ 闭塞？,定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,冠心病 (coronary heart disease),Coronary heart disease is caused by Atherosclerotic narrowing of the coronary arteries Spasm of the coronary arteries,Specific names for heart disease are （冠心病的称谓有）: Coronary heart disease (冠状动脉性心脏病，CHD) Coronary artery disease (冠状动脉性疾病，CAD) Ischemic heart disease （缺血性心脏病）,概 念,冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞 冠状动脉功能性改变（痉挛） 心肌缺血、缺氧或坏死,What is coronary heart disease？,冠心病是,CAD is caused by atherosclerosis (the thickening and hardening of the inside walls of arteries) Some hardening of the arteries occurs normally as a person grows older,冠心病病因,Nonatherosclerotic causes（非冠状动脉粥样硬化因素） Congenital abnormalities of the coronary arteries（冠状动脉先天畸形） Myocardial bridging（肌桥） Coronary arteritis in association with the systemic vasculitides（系统性血管炎引发的冠脉炎症） Radiation-induced coronary disease（辐射引起的冠脉疾病）,心肌桥,先天性冠状动脉畸形,主动脉炎 风湿性冠状动脉炎,梅毒性主动脉炎,创伤,What Causes Coronary Artery Disease?,其他冠状动脉病因,冠心病分型,传统分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征（缺血表现） 心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死（坏死表现） 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,临床分型,根据发病特点和治疗原则 慢性冠脉病: 急性冠状动脉综合征,慢性冠脉病 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 隐匿性冠心病等；,急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome ACS）,非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,冠心病发病机制,1.供需矛盾 2.冠脉血流量意义 3.心肌耗氧量 4.心肌供氧量 5.心肌缺血机制 6.疼痛机制,冠心病发病机制（供需矛盾）,当冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，就可以引起心肌缺血缺氧 急剧的、暂时的缺血缺氧引起的心绞痛 持续的、严重的心肌缺血可引起心肌坏死即为心肌梗死,冠心病发病机制（冠脉血流量意义） 正常心脏代谢 心肌能量产生需大量氧供 冠状动脉循环很大储备,心肌产能要求大量的氧供 心肌平时对血中氧摄取已近最大 心肌细胞摄取血液氧含量6575 其他组织则仅摄取1025 氧供需再增加时 难从血液中更多地摄取氧 依靠增加冠脉血流量来提供,正常情况冠状循环有储备力量 血流量可随生理情况而变化 剧烈体力活动冠脉适当扩张 血流量可到休息时67倍 缺氧时冠脉扩张，血流量45倍,冠脉供血,心肌耗氧,动态平衡,冠心病发病机制（心肌耗氧） 心肌耗氧(指标),心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）,冠心病发病机制（心肌供氧） 心肌供氧(血流量 血氧含量),冠脉动脉力固定狭窄和微血管阻力（血流量供氧） 舒张期（心率、舒张压） 严重贫血,影响需氧与供氧因素,需氧：心率、心张力、心肌收缩力 (心率收缩压) 供氧：血流量 (冠脉动脉固定狭窄、微血管阻力以及 心率、舒张压对舒张期影响 血氧含量（贫血）,发病机制-心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心肌缺血机制（之一）,需氧增加性心肌缺血制 即 稳定型心绞痛发病机,AS狭窄扩张性血流量 供血相对固定应付平时需要休息“正常” 一旦负荷 （运动）心肌耗氧 冠脉供血不能相应增加 供需失衡心绞痛,病变,冠脉供血,心肌耗氧,需氧增加性心肌缺血：,心肌缺血机制（之二）,供氧减少性心肌缺血 即 ACS发病机制,心肌供氧减少：由于不稳定性粥样硬化斑块发生破裂、糜烂或出血，继发血小板聚集或血栓形成导致管腔狭窄程度急剧加重，或冠状动脉发生痉挛，均可使心肌氧供应减少，清除代谢产物也发生障碍，称之为“供氧减少性心肌缺血”，这是引起ACS的主要原因。,冠脉供血,心肌耗氧,供氧减少性心肌缺血：,动脉粥样硬化斑块的稳定性,薄的纤维帽,炎症细胞,少量平滑肌细胞,受侵蚀的内皮,激活的巨噬细胞,厚的纤维帽,泡沫细胞,完整的内皮,平滑肌细胞增多,无炎症细胞,不稳定斑块,稳定斑块,心脏予以机械刺激不引起疼痛 心肌缺血缺氧则引起疼痛,冠心病发病机制（疼痛机制）,胸痛牵涉性疼痛,缺血区内富有神经供应冠状血管异常牵拉或收缩，直接产生疼痛冲动,代谢产物,心脏内自主神经传入纤维末梢,缺血缺氧,15胸交感神经节和相应的脊髓段,传至大脑,非直接心脏部位疼痛感觉,疼痛感觉产生的原因和机制 牵涉性疼痛,稳定型心绞痛,稳定型心绞痛,定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上， 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征,动脉粥样硬化斑块的稳定性,薄的纤维帽,炎症细胞,少量平滑肌细胞,受侵蚀的内皮,激活的巨噬细胞,厚的纤维帽,泡沫细胞,完整的内皮,平滑肌细胞增多,无炎症细胞,不稳定斑块,稳定斑块,稳定型心绞痛,定义（关键词） 固定狭窄 心肌负荷 急剧暂时 缺血缺氧,心绞痛反复发作 临床表现持续在2月以上 心绞痛发作性质基本稳定,发病机制,稳定型心绞痛的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。AS致冠脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性，血流量，且对心肌供血量相对地比较固定（平时休息）,心脏负荷突然，心肌氧耗量 冠脉发生痉挛 突然发生循环血流量 严重贫血（携氧量不足）,心绞痛,多数情况下，劳累诱发心绞痛常在同一“心率收缩压”的水平上发生,病理解剖和病理生理,冠脉病变的几种情况 发作之前，心脏和肺的顺应性降低。 发作时左心室收缩和 舒张功能障碍。 左心室壁收缩不协调或减弱。,临 床 表 现,症 状,发作性胸痛的五大特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解,体 征,平时一般无异常体征 心绞痛发作时 心率增快、血压升高 表情焦虑、皮肤冷或出汗 有时出现S4、S3奔马律 暂时性心尖部收缩期杂音 S2逆分裂或出现交替脉,心肌缺血的一系列改变： 发作的心绞痛只是浮出水平面的冰山顶端，其基础是动脉粥样硬化及其导致的管腔狭窄,Ref： Opie. L. Lancet 1999, 353:768-769,“冰山一角” - 胸 痛,辅助检查,实验室,血脂、血糖、血常规 心肌损伤标志物,心脏X线检查,无异常发现或见心影增大、肺充血等,心电图检查(常用),静息时心电图 心绞痛发作时心电图 负荷心电图 心电图连续监测,心电图检查(常用),静息时心电图 半数正常 阵旧性心肌梗死 非特异性ST段、T波异常 各种心律失常,正常的ST段：心室去极化至复极化的过程，通常显示为等电线,ST段压低：缺血通常导致压低的ST段,心电图检查(常用),心绞痛发作时心电图 暂时性心肌缺血引起的ST段移位 出现T波倒置 变异型心绞痛发作时ST段抬高 “假性正常化”,ECG during attack,ST segment depression（ST段压低） Symmetrical T wave inversion（对称性T波倒置）,发作期心电图,负荷心电图,运动：踏车、平板、二级递 药物：潘生丁、腺苷、多巴酚丁胺、ISO 超声心动图、心房调搏,运动负荷试验,负荷目标：达到按年龄预计可达到 最大心率：极量运动试验 8590 ：亚极量运动试验 阳性标准：ST段水平/下斜压低0.1mV持续2min 出现心绞痛步态不稳，VT或血压下降时即停止 禁忌症：AMI，UAP，CHF，严重心律失常、急性疾病,Exercise Electrocardiography （运动心电图）,The exercise ECG is particularly helpful in patients with chest