石门县新型农村合作医疗意外伤害病人事故责任审批表患者姓名性别年龄联系电话患者家庭住 址就诊医院医疗证号出事地点入院时间意 外伤 害主 要经 过(就 诊医 院合 管办 或 村 委 会 填 写) 填写人： 填写单位（公章） 20 年 月 日村 级调 查审 核意 见负责人： （公章） 联系电话： 20 年 月 日乡 镇合管站调 查审 核意 见负责人 （公章） 联系电话： 20 年 月 日备 注