1强直性脊柱炎的中西医诊疗进展作者：杨志霞 李振彬 孙中成 王霞 赵争敏 【关键词】 脊柱炎, 强直性；中西医结合疗法；纤维蛋白原；肿瘤坏死因子-；综述文献强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种病因未明，以侵犯脊柱及骶髂关节为主，并可累及周围关节的慢性、进行性、自身免疫性疾病。AS的基本病变是附着端炎、滑膜炎。疾病过程中 AS 的成纤维细胞分泌骨基质，导致韧带骨化1 ，后期可引起脊柱、髋等受累关节强直，造成驼背畸形，活动受限。其病情顽固，致残率高，严重影响患者的生活、劳动，给患者带来极大痛苦及经济负担。因此，AS 是国内外医学工作者研究的热点问题。现就 AS 的中西医诊疗现况综述如下。1 对于 AS 的认识1.1 西医学认识西医学认为 AS 病因未明，主要学说有遗传学说、感染学说、内分泌失调和代谢障碍学说、自身免疫学说及神经学说。AS 很可能是由于基因和环境因素的综合作用而导致。AS 为多因素遗传，并与生殖泌尿系及肠道感染密切相关，特别是与肺炎克雷白杆菌（KP）感染有关。Allen R 等2研究发现人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）同 AS 呈高度相关。近年来，有的学者致力于 HLA-B27 亚型的研究。孔繁华等3利用特异性引物和序列特异性寡核苷酸（SSO）探针，采用聚合酶链反应（PCR）技术，建立了一种 PCR-SSO 方法，分析说明 AS 的发生还受环境、机体的免疫等因素的影响。沈阳军区总医院观察发现，新确诊的 AS 血小板和纤维蛋白原升高与 AS 病情呈正相关，提示 AS 是一种与微循环障碍密切相关的疾病。Hoehler Thomas 等4通过对 AS 患者与健康人群中的肿瘤坏死因子-（TNF-）等位基因因子的测定及统计学处理，提示 TNF- 与 AS 有相关性。1.2 中医学认识AS 属中医学骨痹、肾痹的范畴。 内经云“骨痹，举节不用而痛” 。多由于先天不足、后天失养，导致肾虚督空，筋脉失养，外邪乘虚而入，直中伏脊之脉，气血凝滞，筋骨不利，废萎不用。肾虚督空为 AS 发生的内在基础，感受外邪，内外合邪，是 AS 形成的外在条件。病程中邪正抗争，反复发作可导致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等新的病理因素形成，因而表现虚、邪、痰、瘀、寒、热相互搏结，本虚标实，寒热错杂的复杂病机。陆肇中5认为，肾虚复2感风寒湿邪，渐见虚、邪、痰、瘀、寒、热相互搏结而致 AS。苗后清等6认为，AS 初起主要为邪毒侵袭，内因多为素体阳盛，感邪后邪从热化，病程日久，熬灼津血成痰成瘀，郁遏肾督，故热毒、痰、瘀为其基本病理因素。隋孝忠等7则认为，本病由肾阳不足，风寒湿邪痹阻，伤及督脉，久而耗伤气血，邪气化热，致肾气虚，精血亏，关节筋脉失于濡养而成，尤以肾阳不足，督脉空虚为主要病机。齐岩等8从年龄、性别、发病部位与肾的关系等方面分析认为，肾精不足，气血两虚，筋脉失养，复为外邪内袭，或外伤、劳倦过度，导致督脉空虚或瘀滞，为 AS 的基本病机，并指出 AS 病理特点以正虚为主，其病邪主要为各种原因造成的瘀血、败痰、湿浊阻于经脉，即使有风寒湿之证候，亦多为血虚生风、阳虚生寒、脾虚生湿形成，与一般风湿痹证不尽相同。2 AS 的治疗2.1 西医治疗目前现代医学尚无治疗 AS 的特效药物，临床常用的 AS 治疗药物有9：一线药：非甾体类消炎药；二线药：慢作用药，如柳氮磺胺吡啶(SASP)、甲氨喋呤(MTX)、硫唑嘌呤(AZA)、雷公藤多甙(TI)；三线药：糖皮质激素。上述药物对缓解症状均有一定疗效，但非甾体类消炎药使胃肠道出血的概率增加，与剂量相关，且不改变自然病程10 。二线药物 MTX 在我国被广泛用于 AS 的治疗，其根据主要是参考 MTX 对类风湿性关节炎(RA)的治疗经验，尽管目前国内尚无随机对照研究资料，仅有 1 篇多中心前瞻性观察研究11 。MTX 治疗 AS 的系统性回顾，研究显示，目前还缺乏证据支持将 MTX 用于 AS 的治疗, MTX 对慢性、活动性的重症 AS 治疗无效，它和硫唑嘌呤均为仅对部分 AS 有效。但 SASP 对活动期 AS 具有肯定疗效12 。戴冽等13报道 SASP 是惟一经全面系统研究证实有效的药物，目前治疗 AS 应用最为广泛，但 SASP 作用机制尚不清楚，可能与抑制肠道细菌、调节免疫功能有关，其活性成分主要是磺胺吡啶。Schmidt14等对 70例 AS 患者进行为期 26 周的安慰剂对照，多中心、双盲研究，有 38%的病例因不良反应退出试验。SASP 副作用较少，主要有胃肠道症状、皮疹和中毒性肝损害，近年来有人提出15该药还可影响男性生育能力，但停药后可恢复正常。另外，目前有报道16抗肿瘤坏死因子- 单克隆抗体（TNF-mAb） 、反应停（thalidomide,又名沙利度胺）和帕米磷酸钠（pamidronate）为 AS 的治疗带来了新的希望。其中 TNF- 阻断剂对改善 AS 的症状有显著作用，对 TNF- 靶样抑制至少有 2 种生物制剂已试用于治疗 AS：可溶性 TNF- 受体Etanercept,纵向研究发现治疗反应出现迅速，且持续时间长，耐受性好；抗TNF- 单克隆抗体 Infliximab 对活动型 AS 患者非常有效，也能增加对结核的易感性，并增加激活结核病灶的危险，从而引起播散性的结核病。反应停每日服用 200 mg，基因芯片研究证实其主要调节致炎因子如 TNF-、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)等基因的表达而发挥作用，说明其对难治性 AS是一个极具潜在治疗价值的药物，在治疗有高度致残风险的 AS 患者方面，尤其是受经济条件限制的患者，其有一定的地位。由于其对胎儿发育的影响，本药禁用于妊娠及有可能受孕的妇女；部分病例可发生外周神经病变17，18 。帕米磷酸钠是一种二磷酸盐类药物，有抑制骨再吸收作用，但只对部分 AS 患者有效。3上述药物均因价格昂贵导致其在国内的使用受到一定限制，而且国内多数风湿病工作者对这些新疗法的远期疗效与安全性还缺乏了解，故远期临床的推广使用尚需时日。2.2 中医的辨证论治中医药治疗 AS 取得较好疗效，辨病与辨证相结合，分型与分期共参，是中药治疗 AS 的独特之处。陈纪藩根据众多患者的临床表现及 AS 的疾病特点，结合经络及脏腑辨证，将早、中期的急性活动期归为湿热毒瘀型，方用四妙丸加减；中期慢性活动期归为寒热错杂型，方用桂枝芍药知母汤加减；中、晚期归为肝肾气血亏虚型，方用独活寄生汤加减19 。陈林囡等20分气虚血亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞 3 型，用雷公藤合独活寄生汤治疗，处方：雷公藤 1225 g，独活 10 g，淮牛膝 10 g，川芎 10 g，桂枝 10 g，淫羊藿 10 g，防己 10 g，桑寄生 12 g，杜仲 12 g，熟地黄 15 g，鸡血藤 15 g，薏苡仁 20 g，各型均获效，尤以阳虚寒凝型为佳，有效率达 100%。李洪波21辨证治疗 AS 患者 31 例，基本方：生白术、防己、茯苓、泽泻、薏苡仁、升麻、肉桂、甘草。关节活动受限加伸筋草、威灵仙；热盛去肉桂加生石膏、黄柏。日 1 剂，水煎服。28 日为1 疗程，疗程间隔 1 周，服用 2 个疗程。结果：显效 18 例，有效 10 例，无效 3例，总有效率 90.33%。焦树德教授把本病定为痹证中的督虚寒盛证，治以补肾祛寒、强督助阳为主，辅以化湿疏风、养肝柔筋、化瘀通络，并时时注意调护脾胃，以固后天之本，应用补肾强督治 汤(药物组成：补肾脂 12 g，骨碎补 20 g，川续断 20 g，淫羊藿 15 g，狗脊 20 g，鹿角霜 10 g，羌活、独活各 20 g，炙麻黄 6 g，川牛膝 15 g。)作为基本方随症加减治疗 3 个月即获明显效果22 。潘中恒等23按活动期、稳定期论治，活动期多为寒郁化热之湿热瘀毒互结的寒热错杂证。治宜凉血解毒，清利湿热，方用加减木防己汤化裁；稳定期则为肾虚寒凝、痰湿聚集之虚实夹杂证，方用独活寄生汤为主，随证加减，并配以手法治疗，总有效率为 97.36%。此外，陶锡东24将病证分期与中医病势结合，活动期为标证，属湿热痰瘀痹阻型，稳定期为本证，属肾虚寒湿、痰瘀痹阻型，而行标本论治。林昌松25等则将 AS 分为湿热瘀阻型、寒热错杂型及肝肾气血亏虚型辨证施治。3 中西医结合研究展望中医药治疗 AS 具有疗效好，副作用小的优势，近年来的研究表明，中医药在抗炎、镇痛、改善微循环与血液流变学、双向调节机体免疫力、抗骨质损害，改善骨质疏松及骨量减少、抗纤维化、抗骨化等方面均有一定作用2628 。故中西医结合，可扬长避短，在 AS 的急性发作阶段，合理选择西药及时缓解症状，控制病情，同时加用中药，从而达到减毒增效，或减量甚至停用西药的目的。此外丰富多样的中药外治及传统疗法配合物理康复等，都是单纯西药治疗所不能比拟的。综上所述，如何努力探寻较好的中西医结合治疗 AS 的方法，充分发挥中药在改善症状、参与免疫调节、抗软组织钙化或骨化、调节性激素水平方面的优势，以及其相关机理方面的研究均有待于进一步深入，前景广阔。4【参考文献】1高根德，刘迅，王萧枫，等.培养的人强直性脊柱炎成纤维细胞的超微结构J.中国中医骨伤科杂志，2001，9（5）：28-292Allen RL，Bowness P,McMichael A.The role of HLA-B27 in spondyloarthritisJ.Immunogenetics,1999,50(3-4):220-2273孔繁华，陈兴国，金荔,等.中国健康人和 AS 患者的 HLA-B27 亚型分析J.中国中西医结合风湿病杂志，1998,7(1):30-31 4Hoehler T,Schaeper T,Schnerder PM,et al.Association of diferent tumor necrosis factor alpha promoter allele frequencies with ankylosing spondylitis in HLA-B27 positive individuals J.Arthritis Rheum， 1998, 41(8):1489-14925陆肇中.强直性脊柱炎辨证论治体会J.天津中医,1996,13(3):19-226苗后清，闫平，刘书珍，等.化瘀逐瘀、解毒汤治疗强直性脊柱炎的临床研究J.河北中医，2000，22(8)：565-5677 隋孝忠,于文青.中西医结合治疗强直性脊柱炎 50 例J.中国骨伤,1995,8(6):21-228齐岩,王为兰.益肾通督方治疗强直性脊柱炎的临床与实验研究J.北京中医,1995,(6):529吴春雷.中西医结合治疗强直性脊柱炎 35 例体会J.浙江中医杂志，2004,39(2):69-7010Zhang W，Doherty M，Arden N，et al.EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis.report of a task force of the EULAR standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCLSIT)J.Ann Rheum Dis,2005,64(5):669-68111黄烽，李胜光，刘泽星，等.小剂量甲氨喋呤治疗强直性脊柱炎的初步评价J.中国新药杂志,2001,10(9):689-69212Chen J,Liu C.Methotrexate for ankylosing spondylitisJ