侵袭性真菌病诊断及其 经验性治疗,内容,真菌分类 概述 诊断要点 治疗原则,病因分类 按生长形态分五组,内容,真菌分类 概述 诊断要点 治疗原则,IFI导致的死亡率不断攀升,McNeil MM, Nash SL, Hajjeh RA.et al. Trends in mortality due to invasive mycotic diseases in the United States, 1980-1997. Clin Infect Dis. 2001 Sep 1;33(5):641-7,德国一项回顾了1978年至1992年 11000例尸检结果的研究显示， IA感染增加了17-60%,因IA导致的死亡率增长了近4倍， 其中骨髓移植患者IA感染死亡率最高，达87-90%,曲霉已成为最重要的致病真菌,中国医院内SFI发病率在近20年也日趋增高,Kullberg BJ, Oude Lashof AM. Epidemiology of opportunistic invasive mycoses. Eur J Med Res. 2002 May 31;7(5):183-91 刘正印,盛瑞媛,李旭丽等. 院内真菌感染149例分析. 中华医学杂志2003年3月第83卷第5期399-402,IA发病率呈增长趋势,Martino R, Subir M. Invasive fungal infections in hematology: new trends. Ann Hematol. 2002 May;81(5):233-43,HSCT和SOT为IA高发人群,Pappas P., et al. ICAAC 2007,传统诊断率低下易导致IFI漏诊,Pagano L, Caira M, Candoni A, et al. The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004 study. Haematologica 2006;91:1068-1075. Chamilos G, Luna M, Lewis RE, et al. Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center: an autopsy study over a 15-year period (1989-2003) Haematologica. 2006;91;986-989.,内容,真菌分类 概述 诊断要点 治疗原则,现代诊断观念倡导分级诊断,念珠菌血症的高危因素,Tortorano AM, Biraghi E, Astolfi A, et al. European Confederation of Medical Mycology (ECMM) prospective survey of candidaemia: report from one Italian region. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304,IA感染的主要危险因素,Georg Maschmeyer,1Antje Haas, Oliver A. Cornely. Invasive Aspergillosis: Epidemiology, Diagnosis and Management in Immunocompromised Patients. Drugs 2007; 67 (11): 567-1601,环境是IA危险因素之一,Praz-Christinaz SM, Lazor-Blanchet C, Binet I,et al. Occupational risk assessment of aspergillosis after renal transplantation. Transpl Infect Dis. 2007 Sep;9(3):175-81.,诊断构成要素二,IFI感染无特征性临床体征,临床 体征,肺部是IA的主要感染部位,Patterson TF, Kirkpatrick WR, White M.et al. Invasive aspergillosis. Disease spectrum, treatment practices, and outcomes. I3 Aspergillus Study Group. Medicine (Baltimore). 2000 Jul;79(4):250-60,肺炎和持续高热是IA主要临床特征,Georg Maschmeyer,1Antje Haas, Oliver A. Cornely. Invasive Aspergillosis: Epidemiology, Diagnosis and Management in Immunocompromised Patients. Drugs 2007; 67 (11): 567-1601,CT影像学检查有助于IA的诊断,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1个大结节,晕轮征,实变,梗死形状 的结节,空洞,空气新月征,组织病理学支持晕轮征是曲霉菌病的表现 但是其他病原体感染也可引起晕轮征,Greene RE, Schlamm HT, Oestmann JW.et al. Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis: clinical significance of the halo sign. Clin. Infect Dis. 2007 44: 373-9 Caillot D, Couaillier JF, Bernard A.et al. Increasing volume and changing characteristics of invasive pulmonary aspergillosis on sequential thoracic computed tomography scans in patients with neutropenia J Clin Oncol. 2001 Jan 1;19(1):253-9,94%,61%,30%,27%,20%,10%,Halo sign D 0-5,Air-crescent sign D 10 -20,Air-space consolidation D 5-10,DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGE Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,Neutropenia,曲菌病肺部病变影像学的动态变化,晕轮征 - - - atypical - - - 新月征,CAILLOT et al. JClinOncol 2001;19:253,Unequivocal Halo sign surrounding a nodule,Herbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.,Small vessel angioinvasion,Halo,肝脾念珠菌病（公牛眼）,诊断构成要素三,早期提示 高危患者发生侵袭性真菌感染,微生 物学,1,3- D葡聚糖试验 （ G试验）,诊断的敏感性为63100%; 诊断的特异性为74100%; 缺陷在于容易假阳性，且无法区分真菌的种类 除了合接菌属外所有真菌细胞壁中有1,3- D葡聚糖，而原核生物、病毒和人类细胞壁中无之。,GM明显提高lA临床诊断率,GM检测可以明显提高lA患者的临床诊断率； GM阳性结果较痰培养曲霉菌阳性提前出现(10.04.1)天5)天； 比主要影像学证据提早出现(12.65.7)天(622)天,姚佳峰,苏东,黄勇等.血清半乳甘露聚糖试验对侵袭性曲霉菌感染早期诊断和治疗的价值.中华血液学杂志2009年9月第30卷第9期592-595,GM可系统性评价抗真菌治疗效果,姚佳峰,苏东,黄勇等.血清半乳甘露聚糖试验对侵袭性曲霉菌感染早期诊断和治疗的价值.中华血液学杂志2009年9月第30卷第9期592-595,诊断构成要素四,在组织切片中发现真菌菌丝和 (或)孢子是诊断的有力证据,组织 病理学,内容,真菌分类 概述 诊断要点 治疗原则,改变诊断观念 成功诊治IFI的 核心环节,、,侵袭性真菌感染诊断关键,治疗,诊断,早期,侵袭性真菌感染治疗策略,预防用药,经验性治疗,抢先治疗,目标性治疗,高危患者,拟 诊,临床诊断,确 诊,感染 过程,临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略,经验性抗真菌治疗的定义,粒缺发热患者经广谱抗生素治疗4天以上无效或起初有效但35 d后再出现发热，在积极寻找病因的同时，经验性应用抗真菌治疗。,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760,为何需要经验性抗真菌治疗？,真菌诊断技术的缺陷，使得许多感染确诊过迟，或仅在尸检中得以证实,早期经验性抗真菌治疗可极大改善患者预后,12小时后平均死亡率为33.1%,院内死亡率(%),*自首次阳性血培养的采集血标本后开始计。 P=0.169 一项自2001年1月至2004年12月对157例念珠菌血症感染患者进行的回顾性队列研究，比较分析开始抗真菌治疗的时间与患者死亡率之间的关系。,2.Morrell M et al. antimicrob Agents Chemother. 2005;49:3640-3645.,12小时*内即开始抗真菌治疗，院内死亡率仅为11% 超过12小时开始抗真菌治疗，院内死亡率可达33%,（一）侵袭性真菌感染的主要高危因素（1）,多部位念珠菌定植,长时间激素治疗,多器官功能衰竭*,COPD,血液恶性肿瘤患者,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:20516,曲霉感染的高危因素,曲霉/念珠菌感染的高危因素,念珠菌感染的高危因素,*包括肝，肾，心脏功能衰竭,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,多部位念珠菌定植,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,真菌感染的可能临床表现,Clinical Infectious Diseases 2004; 39:S3843,随着抗真菌治疗药物的广泛应用，深部真菌感染的菌种也有变迁： 念珠菌的比例有所下降，在念珠菌属里白色念珠菌亦有所减少; 曲霉菌和隐球菌的比例大大升高; 耐药真菌的比例亦明显升高,确定初始治疗方案,经验性抗真菌治疗药物的初始选择： 应该了解患者是否用氟康唑或伊曲康唑作为化疗的真菌预防性治疗（产生耐药性念珠菌感染，例如光滑念珠菌或克柔念珠菌感染机会增多），该情况对首次经验性抗真菌治疗选择甚为重要； 原则：兼顾酵母样菌和霉菌 ！,Gilbert DN et al. The Sanford guide to Antimicrobial Therapy. 2008.,Antifungal Therapy:The Last 50 Years,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,1950,1955,1960,1965,1970,