,医 学 影 像 学（第七版）, 临床医学本科,目的与要求,掌握呼吸系统基本病变及支扩、肺炎、肺脓肿、肺结核、原发性肺癌的影像学表现；掌握纵隔常见肿瘤的好发部位及影像学表现；掌握胸膜常见病变的影像学表现 熟悉呼吸系统正常的X线及CT解剖 了解CT及MR检查的临床应用及诊断价值,第四章 呼吸系统,第一节 检查技术 第二节 正常影像学表现 第三节 基本病变 表现 一 、胸部病变 二 、胸膜病变 第四节 疾病诊断,一 胸部透视（TV） 少用 二 X线摄影（chest radiography） 最常用，组织重叠 常规位置： 后前位（立位） 侧位（患侧靠片）左、右 其它体位： 前后位 斜位：检查肋骨骨折,一 、检查技术,正位,侧位,三、CT检查 最重要，横断面，无重叠 平扫 （纵隔窗+肺窗 ，选择性使用骨窗） 增强 （其意义；造影剂过敏者禁用） 后处理技术 能谱CT,同一层面，窗宽窗位不同，显示内容不一样,VR,MinIP,CT仿真内窥镜,VR 图像有利于肋骨骨折的定位,支气管动脉（bronchial artery） VR-MIP-DSA,四、MRI检查 主要应用于胸壁及纵隔 五、B超 少用，胸壁软组织病变及胸水、纵隔肿瘤,二、 正常影像表现,一、 胸廓,胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶 胸大肌 乳房 乳头,胸壁软组织,胸锁乳突肌和 锁骨上皮肤皱褶,胸大肌,乳 头 影,乳房影像,骨性胸廓,锁骨 胸骨 肋骨 肩胛骨 胸椎,胸骨柄勿误为纵隔增宽,胸骨柄,胸骨体,11:01,杈状肋,双侧杈状肋,肋骨联合畸形,颈 肋,水平裂: 斜裂：,胸膜,水平裂,水平裂（左） 水平、斜裂（右）,斜裂,奇叶变异,奇叶变异,下副叶（心后叶）,二、肺,肺野（lung field) 肺门 肺纹理 (lung markings) 肺叶、肺段,左侧乳腺Ca术后所致,肺野划分示意图,红箭头指示肺门角,分支状,逗号状,干树枝状肺纹理,CT上显示肺纹理,肺叶、肺段,课后思考,肺野与肺叶是不是一个概念？区别在哪里？,三、 纵隔 (mediastinum),纵隔的位置及内容： 分区意义：对判断纵隔病变的起源和性质有重要意义。 六分区法：,纵隔分区,四 横膈 (diaphragm),后前位 1 膈肌分左右两叶，呈圆顶状，膈面光滑锐利 2 肋膈角 3 心膈角 4 右膈顶高于左膈顶1-2cm。平静呼吸时两侧膈上下运动范围1-2.5cm，深呼吸时可达3-6cm。 5 膈变异 波浪膈；局限性膈膨升 6 影响膈位置及运动的因素（体位、胸腔、腹腔以及神经因素等）。,右横膈局限膨升,右横膈局限膨升,波浪膈,肝癌致膈膨升,三 、基本病变表现,（一）肺部病变 1、支气管阻塞 2、肺实变 3、空洞与空腔 4、结节与肿块 5、网状、细线状及条索影 6、钙化,（二）胸膜病变 1、胸腔积液 2、气胸、液气胸 3、胸膜增厚、粘连和钙化 4、胸膜肿块 （三）纵隔病变,（一）肺部病变 1、支气管阻塞：a、腔内阻塞：如肿瘤、异物、炎症、血块等；b、腔外压迫。 （1）阻塞性肺气肿 （obstructive emphysema): 支气管不全阻塞 1）局限性阻塞性肺气肿 形成活瓣，进多出少,2）弥漫性阻塞性肺气肿：见于慢支和支气管哮喘，肺泡过度充气，并伴有肺泡破裂 X线：透光度增加、血管纹理变细、肋间隙增宽、膈肌位置低平等； CT：更敏感，可显示阻塞部位甚至原因。可发现早期肺气肿。,弥漫型肺气肿,（2）阻塞性肺不张(obstructive atelectasis): 支气管完全阻塞、肺外压迫、瘢痕组织收缩等。完全性、局限性、叶、段、小叶不张等。 X线：肺叶萎缩，密度增高（图） CT：体积缩小，密度增高，尖端指向肺门。增强明显强化，常见阻塞部位及原因。,肺Ca伴肺不张,右上肺Ca伴阻塞性炎症、不张,病史：咳嗽、咳痰 1月余。 右肺中、下叶 肺不张,同一患者,病理： 右侧中间段 支气管小涎腺 多形性腺瘤 影像号： 1748026,2、肺实变 (pulmonary consolidation)： 肺泡内的气体被病理性液体、细胞或组织所替代。肺泡内的渗出液可通过肺泡孔向邻近肺泡蔓延， 因此，边缘常不清。 X线：斑片状、云絮状、大片状高密度影；边清或不清，含气支气管影。如大叶性肺炎等。 CT：早期为磨玻璃样影，后为实变，密度均匀，边缘不清，空气支气管征等 肺实变可转变成增殖： 慢性炎症、TB等。,空气支气管征（air bronchogram）：当实变扩展至肺门附近，则较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，在实变的影像中可见含气支气管分支影。 常见病： 肺炎、肺结核、肺水肿、出血等。,空气支气管征,磨玻璃影 （ground glass opacity,GGO） （肺纹理可见）,3、空洞与空腔 空洞（cavity）：肺内的病变组织发生坏死，坏死物经引流支气管排出，形成含气的空腔。 1）虫蚀样空洞：干酪性肺炎等 2）簿壁空洞：壁厚3mm，多见于TB等 3）厚壁空洞：壁厚 3mm，如肺癌空洞等，壁厚薄不均。 空腔：肺内生理腔隙的病理性扩大，如支扩,空洞的鉴别诊断,1、空洞位置 2、空洞大小 3、空洞壁的表现 4、空洞周围肺组织表现,薄壁空洞 厚壁空洞,空洞 空腔（囊状支扩）,空洞（鳞癌）,4、结节nodule（3cm）与肿块 mass（3cm） 腺泡结节（10mm） 粟粒结节（3-5mm） 病灶的数目、边缘、密度、形态、 与肺门关系、有无空洞及钙化， 对定性有重要意义。 分叶征、毛刺征、空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征（详见周围型肺癌）,结节 肿块,腺泡及粟粒结节,SPN的处理与对策 （Solitary Pulmonary nodule，SPN）,1、X线-CT平扫-增强-病灶的特点，尽可能做出良恶性判断。 2、有困难借助MRI及PET-CT 3、还有困难 （1）穿刺活检； （2）定期随访（3月/次或6月/次）尤其密切随访GGO；重点观察：大小、形态、密度及边缘。 早期诊断、早期治疗，任重道远！,GGN， 病理：AIS,5、网状、细线状及条索状影 是肺间质病变的病理反映，肺间质内积聚异常的病理组织，如渗出或漏出液、炎性细胞浸润、纤维、肉芽组织增生等。 X线：较大B为纹理增粗、模糊；壁增厚；细小B表现为细线状、网状及蜂窝状影；或小点状、粟粒状阴影纤维化等 CT：更敏感,间质性病变,类风关合并肺间质纤维化,胸膜下弧线影,蜂窝样改变,肺淋巴管平滑肌瘤病 （LAM）主要见于育 龄期女性，易合并气胸,LAM F-42Y，right chest pain,6、钙化：密度高、边清、斑点状阴影。层状钙化多为良性，如肉芽肿等。肺癌钙化呈单发点状或多发颗粒状、斑片状等。,（二）胸膜病变,1、胸腔积液 (pleural effusion) 渗、漏出液，脓、血液等 X线检查： 250ml才能显示。 （1）游离性胸腔积液 (free) 少量：肋膈角变钝 中量：肋膈角消失、外高内低弧线 大量：患侧均匀高密度影，仅肺上部透明,少量胸腔积液,中量胸腔积液,大量胸腔积液,大量胸腔积液？,同一患者,（2）局限性积液 (localized)： 肺底积液：右侧多见、最高点在外1/3处； 包裹积液：侧后胸壁好发，边缘光滑、密 度均匀； 叶间积液：叶间裂位置的梭形致密影；,中上叶间积液（水平裂）,右胸包裹性积液,2、气胸、液气胸 (pneumothorax and hydropneumothorax)空气进入胸膜腔。 无肺纹理的异常透亮区，其内可见弧形的脏层胸膜影等,气 胸,液气胸,3、胸膜肥厚、粘连和钙化 胸膜炎性纤维素性渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化。肋膈角变钝、运动受限。见于结核性胸膜炎、出血机化及尘肺。,4、胸膜肿块（pleural mass),主要见于原发或转移性肿瘤 原发：胸膜间皮瘤 良性 局限性 恶性 弥漫性 X线表现为半球形、扁丘状或不规则，与胸膜呈钝角 CT 广基底与胸膜相连。弥漫性表现弥漫性胸膜增厚，呈结节状或波浪状。,M，72Y，胸痛,第三节 疾病诊断,一 、支气管扩张症 二 、肺炎 1、大叶性肺炎 2、支气管肺炎 3、间质性肺炎 三 、肺脓肿 四 、肺结核,一、支气管扩张症 (bronchiectasis) 儿童、青壮年多见 ，咳嗽、咳痰、咯血 1、病理改变： （1）慢性感染支气管壁组织破坏 （2）分泌物增加、长期咳嗽管内压增高 （3）肺不张、纤维化牵拉支气管支扩,2、影像学表现 （1）X线表现： 1）平片表现：肺纹增多、粗、乱而呈网状、发团状等； 囊状支扩：簿壁空腔，似蜂窝状；小斑片状模糊影；病变广泛而严重可有肺心表现 2）支气管造影：支气管粗细不等，柱状、囊状、混合性改变等,（2）高分辨力CT表现 1）柱状支张：双轨征（平行排列）、印戒征（横断面） 2）囊状支张：囊状膨大呈葡萄串状，或伴液平、囊壁增厚等,二、肺炎 （一）、大叶性肺炎：肺炎双球菌 1、临床表现： 2、X线、CT表现： 1）充血期（早期）： 2）实变期： 3）消散期：,右中叶肺炎,（二）、支气管肺炎 1、临床表现：幼儿、老年多见；高热、咳嗽、呼吸困难等。 2、X线、CT表现： 两中下肺中内带为多；沿支气管分布 肺纹理增多、模糊及斑片状影； 分泌物阻塞肺气肿、肺大泡、肺不张,小儿支气管肺炎 正常对比,（三）、间质性肺炎 1、临床表现：由细菌、支原体、病毒引起，小儿多见，咳嗽、气急、紫绀等。 2、X线表现： 1）病变广泛，中下野为著； 2）两肺纹理增多、模糊；交织成网状 3）伴实质渗出片状模糊影。 4）肺门淋巴结炎肺门增大、模糊。,F，45Y，皮肌炎，多关节痛、 皮疹伴咳嗽3月，加重5天。,三、肺脓肿 1、肺组织的化脓性炎性，分急性、慢性 2、致病菌：金葡菌、链球菌、肺炎球菌 3、致病方式：吸入性、血源性、直接蔓延 4、发病急，高热，咳嗽、大量脓臭痰等,右中叶肺脓肿（急性期）,M，49Y，咳嗽伴胸痛4天 。,2天后增强,抗炎治疗2周后复查,四、肺结核 pulmonary tuberculosis,1.病因：结核杆菌 2.病理：演变复杂,病菌的数量、毒力,机体免疫力,渗出 增殖 变质,进展期 好转期 稳定期,3.流行病学：,140.4um,4.临床分型(1998年，中华结核病学会制定） 原发型肺结核 原发综合征、胸内淋巴结核 血行播散型肺结核 急性、亚急性、慢性 继发型肺结核 浸润性肺结核 慢性纤维空洞性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核(骨骼、泌尿等系统),初次，儿童、青少年 原发病灶：中上肺 淋巴结炎：淋巴结增大 淋巴管炎：索条状影 哑铃征(dumb-bell sign), 原发综合征,一只哑铃手中握,F,21y,咳嗽、咳痰伴发热三日；PPT试验强阳性 经头孢类药物治疗后，症状消失,一月后复查,是由结核杆菌一次大量侵入引起 “三个均匀” 大小均匀(粟、芝麻) 密度均匀 分布均匀,急性血行播散型肺结核,一把芝麻撒上天,肺结核伴两肺 血行播散, 亚急性或慢性血行播散型肺结核, 继发型肺结核,浸润性肺结核 部位：锁骨上下区及下叶背段 形态：多形性 多种基本病变并存： 渗出、增殖、纤维化、 钙化、空洞、肿块(结核球),病灶变化多样性,结核球 直径约5-40mm，边界清楚，边缘光整，内部常见斑点状、环状钙化，周围卫星灶，增强无强化,结核球与周围型肺癌鉴别,结核球：常有卫星灶及钙化，无毛刺，少有胸膜凹陷征 肺癌：分叶状肿块，有毛刺，胸膜凹陷征多见，钙化少见等,干酪型肺炎,广泛纤维条索病灶 空洞 肺门垂柳征 播散病灶 代偿性肺气肿, 慢性纤维空洞性肺结核,一床破絮披在身,M / 77Y,5.病例讨论,拣了芝麻丢西瓜,表现不一，可无症状 轻者低热、乏力、咳嗽、盗汗等症状 重者胸痛、咯血、消