2型糖尿病餐后血糖问题,南通大学附属医院 崔世维,今日话题,糖尿病的诊断与流行病学 餐后血糖与心血管事件 2型糖尿病的发病机制 餐后血糖的控制,今日话题,糖尿病的诊断与流行病学 餐后血糖与心血管事件 2型糖尿病的发病机制 餐后血糖的控制,糖尿病及糖尿病前期概念的发展,1985年，WHO正式提出糖耐量异常IGT的概念。 IGT诊断标准：空腹 6.17.8mmol/L， 或者OGTT 2h 7.811.1mmol/L 1997年，ADA提出空腹糖耐量受损IFG的概念。 1998年，WHO采纳ADA关于IFG的概念。 1999年，WHO修改诊断标准： IFG：空腹血糖 6.1-7.0mmo/L，OGTT 2h 7.8mmol/L; IGT：空腹血糖 6.1mmo/L，OGTT 2h 7.811.1mmol/L。,4,餐后高血糖人群的诊断,i-IFG,NGT,DM/IFH,75g OGTT 2小时血糖值(mg/dl),(mg/dl) 126 110,空腹血糖,140 200,i-IGT,DM/IPH,IGT/IFG (CGI),DM/CH,IFH 单纯性空腹高血糖,CH,IFG 单纯性空腹血糖受损,IFG+IGT,IPH 单纯性 负荷后 高血糖,I-IGT 单纯性 糖耐量 低减,FPG (mmol/l),2hr PPG(mmol/l),Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999 Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998,根据FPG和2h-PPG进行高血糖的诊断,复合性高血糖,中国已成为全球糖尿病患病人数最多的国家,Presentation title,Date,糖尿病患病率,Ning G,中华内科杂志 1981; 20 (11) : 678-683. Diabetes Care. 1997; 20 (11) : 1664-9. 中国糖尿病杂志 1998; 6 (3) : 131-133.,4.中华流行病学杂志 2005; 26 (7) : 478-484. 5.N Engl J Med 2010; 362: 1090-101. 6. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.,目前糖尿病诊断标准仅反映微血管并发症的发病情况, FPG 2hPG HbA1c,Diabetes Care 1997, 20: 1183,FPG(mg/dl) 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 6.2-,东西方T2DM患者血糖异常分布存在差异,DECODE study,DECODA study,The DECODE study group. Lancet. 1999;354:617-21. DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475,单纯空腹血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1 单纯餐后血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG 11.1 空腹及餐后血糖同时升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1,西方人群,东方人群,中国患者以单纯餐后血糖升高为主,今日话题,糖尿病的诊断与流行病学 餐后血糖与心血管事件 2型糖尿病的发病机制 餐后血糖的控制,在对糖尿病预后的管理中，血糖波动是 与HbA1c、PPG及FPG同等重要的第四个血糖指标,Monnier L, et al. Diabetes Care. 2008; 31 Suppl 2: S150-4.,激活 氧化应激,激活 氧化应激,并发症 风险,HbA1c （糖化）,负荷后2小时血糖，而非空腹血糖和HbA1c，与IMT异常高度相关,餐后血糖与动脉粥样硬化的关系更密切,Temelkova-Kurktschiev T.S., et al. Diabetes Care 2000, 23: 1830-1834,RIAD研究,餐后高血糖是2型糖尿病 心血管并发症的独立高危因素,心血管危险性只与餐后血糖高度相关,Coutinho M, et al. Diabetes Care. 1999;22(2):223-240,荟萃分析,所有原因死亡率危险,经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正,DECODE Study Group. Lancet 1999,DECODE研究,餐后血糖对心血管死亡危险的影响,DECODE Study Group, Lancet 1999,心血管死亡危险的增加 (%),11.1mmol/L,2小时血糖,7.811mmol/L,7.8mmol/L,41,66,136,空腹血糖 7.8mmol/L (n=1,275),DECODE研究,Paris Prospective Study 10-year follow-up,Eschwege E et al. Horm Metab Res 1985,Impaired glucose tolerance progressively increases risk of coronary heart disease mortality,糖尿病干预研究,心肌梗塞发病率( ) 死亡率 ( ) *p0.05,好 一般 差 好 一般 差,千分率,空腹血糖,Hanefeld M.et al, Diabetic Medicine 1997, 14: s6-s11,负荷后血糖,DIS研究,IGT是心血管危险因素,Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,累积心血管生存率,0,1.00,0.99,0.98,0.97,0.96,0.95,0.94,1,2,3,4,5,6,7,年,生存率 心血管疾病,Normal IGT (2h PG 7.811.0mmol/L) 糖尿病 (2h PG 11.1mmol/L),Funagata研究,今日话题,糖尿病的诊断与流行病学 餐后血糖与心血管事件 2型糖尿病的发病机制 餐后血糖的控制,胰岛素抵抗是2型糖尿病核心发病机制,Rhodes CJ 32 (Suppl. 3):313.,Is Viseral Obesity the Cause of the MS,Despres JP. Annals of Medicine 2006; 38: 52-63,损害终末器官 急性、慢性并发症,2型糖尿病,胰岛素抵抗 胰岛素分泌缺陷,餐后高血糖毒性作用,糖耐量低减（IGT）,胰岛素抵抗和分泌缺陷,2型糖尿病的发病机理,糖耐量正常（NGT）,加重,直接,环境,遗传,Kendall DM, et al. Am J Med. 2009; 122:S37-S50 Kendall DM, et al. Am J Manag Care. 2001; 7(suppl):S327-S343. DeFronzo R. Diabetes. 2009;58:773-795,年,糖尿病诊断,Onset,Relative Amount,胰岛素抵抗,胰岛素水平,0,50,100,150,200,250,科学是严肃的：差之毫厘，失之千里,细胞功能,肠促胰素效应,临床特征,大血管改变,微血管改变,体重,以控制体重为中心的T2DM管理,餐后高血糖所导致的病理生理学变化,凝血机制,HDL-C分解 ,粥样斑块稳定性 ,富含TG的LDL清除 ,内皮功能 (NO释放 ,胰岛素抵抗 ,FFA 下降作用 ,纤溶作用 ,早时相胰岛素分泌 ,葡萄糖自身氧化 ,餐后高血糖,动脉粥样硬化斑块与心血管危险因素的相互影响,内皮激活,高脂血症,肌 层,平滑肌细胞 激 活,单核细胞 (巨噬细胞) 激活 纤维瘤细胞增生,oxLDL,基质蛋白糖化,吸 烟,压力升高,NO,NO,NO,内皮因子,LDL,基 质,内 皮,Haller H. Diabetes Praxis 1992,餐后血糖 ,内 膜 基底膜,LDL: 低密度脂蛋白,今日话题,糖尿病的诊断与流行病学 餐后血糖与心血管事件 2型糖尿病的发病机制 餐后血糖的控制,亚洲患者进餐后的血糖应答 较西方人群更为敏感,Henry CJK, et al. British Journal of Nutrition .2008; 99:840845,摄入甜饼干后,摄入甜饼干前,西方人群,东方人群,研究入选糖代谢正常的受试者41例及新诊断T2DM患者60例，行动态血糖监测3天，分析比较血糖波动特征 结果显示，T2DM患者餐后血糖漂移幅度、餐后血糖峰值和达峰时间均高于正常者,周健等.中华医学杂志.2006,4;86(14)：970-5. Monnier L,et al.J Diabetes Sci Technol. 2008; 2(6):1094-100.,正常人群血糖波动不明显,餐后血糖漂移幅度(PPGE)：餐后血糖峰值与餐前血糖差值,达峰时间显著延后,T2DM患者血糖波动显著，PPGE显著升高,餐后高血糖是血糖波动的主要驱动因素,餐后高血糖是血糖波动的主要原因,错过早餐：中餐/晚餐后血糖变化更显著,上午 下午 晚间 睡眠,Kobayashi F,et al.Obes Res Clin Pract. 2014 May-Jun;8(3):e201-98.,针对空腹和餐后血糖的治疗选择,二甲双胍, 糖苷酶抑制剂,DPP-4 抑制剂,促泌剂 (磺脲类/格列奈类）,GLP-1 类似物,餐时胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素 +1-2 次餐时胰岛素,基础胰岛素+3次餐时胰岛素,空腹血糖,餐后血糖,细胞进行性衰竭,Incretin 增强剂,可选择TZD,胰岛素抵抗,-细胞衰竭,碳水化合物吸收,十二指肠,空肠,回肠,没有阿卡波糖 有阿卡波糖,空肠,回肠,空肠,回肠,没有阿卡波糖,有阿卡波糖,碳水化合物吸收,碳水化合物,阿卡波糖延缓碳水化合物的吸收,阿卡波糖抑制糖的分解延缓糖的吸收,竞争性抑制糖苷酶 减缓葡萄糖吸收入血,阿卡波糖,寡糖,小肠细胞,餐后血糖峰值降低,阿卡波糖延缓碳水化合物的吸收,3,2,1,0,消化/吸收,加用阿卡波糖后,Clisold S. Drugs 1988;35:214-243 Ruppin H et al. Gastroenterology 1988;95:93-99,阿卡波糖全面降低空腹、餐后血糖及HbA1c,2.3,0.8,HbA1c 的变化 (%),n=2,831,n=2,238,1.1,n=2,838,空腹血糖,餐后血糖,0,0.5,1.0,1.5,0,1.0,2.