重 症 监 护 科 杨友生,CRRT在ICU的应用,血液净化的基本概念,就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,CRRT的概念,Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行,Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP）更为贴切。,历 史,1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗 1960年，Scribner提出CRRT概念 1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人 1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念 1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救 1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式 1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议,肾脏的排泄功能,清除废物 清除多余的水分 调节酸碱平衡 调节电解质平衡,肾脏的分泌功能,调节血压(肾素, 高血压蛋白原酶) 控制红细胞的生产(速红素) 调节钙质的摄取(激活维生素D),分子/ 溶质转运机理,扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption,液体转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,Fluid Removal 脱水,因压力梯度差做成的液体移动,超 滤 作 用,正压,负压,影响超滤的因素,1. 总压力梯度差 2. 透析器特性 (例如超滤系数),透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。,超滤脱水,跨膜压,透析液区域压力,血液区域压力,血液区域,透析液区域,Solute Removal by Diffusion 弥散作用清除溶质,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,弥散作用,红细胞 Red Blood cell,碳酸氢盐Bicarbonate,肌肝Cratinine,氯Chlorure,钾Potassium,尿素Urea,Blood,Membrane,Filtrate,Associated with Dialysate ,血透是通过弥散原理清除毒素,当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。,扩散溶质清除与分子大小,增加溶质大小,血流速或透析液流速,溶质清除,影响弥散作用的因素,1. 血流速 2. 透析液流速 3. 血液与透析液之间的 浓度梯度 4. 透析器特性,Solute Removal by Convection 对流作用清除溶质,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随着之通过半透膜，这种方法即为对流,溶质随水流动, “溶剂拖移”,对流作用清除溶质,对流作用,Red Blood Cell,Bicarbonate,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,Positive Pressure,Blood,Membrane,Filtrate,血液滤过治疗更接近人体生理,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法: 1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。 2. 增加超滤出来的容量。,弥散与对流的比较, 透析对小分子溶质清除好于滤过； 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式； 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果； 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定； 因此，临床中多使用血液滤过模式。,吸附作用 Adsorption,有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,份子粘附在膜的表面或深层,CRRT种类,SCUF （Slow Continuous UltraFiltration） 缓慢连续超滤 CVVH （Continuous VenoVenous Hemofiltration） 连续静脉静脉血液滤过 CVVHD （Continuous VenoVenous Hemodialysis） 连续静脉静脉血液透析 CVVHDF（Continuous VenoVenous Hemodiafiltration） 连续静脉静脉血液透析滤过,治疗选项,缓慢连续超滤,血液流入,血液回輸,廢液,缓慢连续超滤 SCUF,CVVHD Continuous Veno-Venous Hemodialysis,连续静脉-静脉血液透析,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,Therapy Options,治疗选项,血液透析,Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS 介质,BLOOD 血,Dialysate 透析液,血液透析 弥散清除 Haemodialysis - diffusive clearance,晶体渗透压改变,CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options,连续静脉-静脉血液滤过,血液流入,血液回輸,置換液,廢液,治疗选项,血液滤过,Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS 介质,Urea H2O K H2O Cr.H2O PO4 H2O,Ultrafiltrate 超滤液,BLOOD 血,Replace- ment 补充液,Replace- ment 补充液,血液滤过 对流清除 Haemofiltration - convective clearance,晶体渗透压不受影响,置换液输注位置,滤器前稀释 pre-dilution 减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间 无抗凝血治疗首选 可用较高的超滤率(增加置换量) 滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份 清除效率比后稀治疗低 30%,置换液输注位置,滤器后稀释 post-dilution 滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短 只可用较低的超滤率(置换量较少) 需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素) 滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份 清除效率比前稀治疗高30%,CVVHDF Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration,连续静脉-静脉血液透析滤过,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,置換液,Therapy Options,治疗选项,血液透析滤过,血液透析滤过 弥散 + 对流清除,Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS,Urea H2O K H2O Cr.H2O PO4 H2O,BLOOD 血,Replace- ment 补充液,Replace- ment 补充液,Dialysate 透析液,Ultrafiltrate 超滤液,- 弥散与对流的连合功效 combined effects of diffusion and convection - 超滤液率 透析液率 Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate - 比较复杂的技术 Technically more complex 需更多资源 More resource intensive,介质,置换液,透析液/置换液和血液里的电解质成份,血液,透析液,钾,钾,钠,钠,氯,氯,正离子,负离子,负离子,正离子,钙,钙,镁,镁,乙酸,碳酸氢,碳酸氢,蛋白质,有机离子,置换液种类与来源,碳酸盐配方： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：成品较贵；现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制,乳酸盐配方 优点：有成品，有效期相对较长（一般为6个月） 缺点：不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者,常用置换液配方（一）,注意：有 标记为必要时另加成份。 治疗当中要根据 病人病情增减离子成份 。,1.血液滤过置换液配方：,常用置换液配方（二）,注意：有 标记为必要时另加成份。,2、配方成分,CRRT在急性肾衰时的应用,重症ARF病人在进行传统的IHD时，肾脏损害会加重，尤其在需要清除大量水分时 比较一致的看法，ARF合并以下情况 心血管系统不稳定 严重负荷量过重 脑水肿 高分解代谢 需要大量补充液体,水分迅速减少 组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降 血压平稳障碍 加重或诱发肺水肿 生理代偿机制 加重或诱发心衰 血/膜反应 SIRS,IHD对血流动力学影响,CRRT在非ARF疾病的应用,SIRS ARDS 挤压综合症 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 体外循环手术 消除各类水肿（心力衰竭）,CRRT在非ARF疾病的应用,控制高热及高代谢； 无尿，仍然给予药物及营养； 肝性脑病 药物或毒物中毒,CRRT的优点,血流动力学稳定 缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况 溶质清除率高 能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症,CRRT的优点,清除炎症介质 CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质 AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子 营养改善好 满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展,CRRT的缺点,需要连续抗凝 间断治疗可能降低疗效 可能将有益物质同时滤出 能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物 费用较高,CRRT并发症,技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失,CRRT并发症,临床并发症 出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失,小 结,CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具有完全不