应用抗菌药物防治外科感染的 指导意见 解 放 军 304 医 院 黎 沾 良,我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范 外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于2002.4成立应用抗菌药物防治外科感染的指导意见编写委员会，着手制定、从2003年6月起在两杂志连载公布,名誉主任委员 盛志勇 顾 问 王爱霞 何三光 张延龄 黄莚庭 陈民均 主任委员 黎沾良 委 员 黎沾良 林洪远 刘大为 安友仲 汤耀卿 谭毓铨 李 宁 任建安 田伏洲 董家鸿 窦科峰 郑树森 方 强 邹声泉 王春友 陈规划 梁力建 管向东 杨广顺 秦新裕 何礼贤 刘永锋 张一楚 孙永华 葛绳德 赵继宗 邱贵兴 那彦群 张宝仁,概 述 外科感染常见病原菌 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌最常见，三者合计占了50%以上 其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属 总体上G-杆菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌,国家细菌耐药性监测中心 2002 年统计（40379株细菌）表明，葡萄球菌（占20%）已明显多于大肠杆菌（14.2%) 和铜绿假单胞菌（10.3%） 肠球菌逐渐增多（占5.4%，北京医院则接近10%） 20世纪90年代以来，G+球菌感染卷土重来的趋势引人注目，尤其是在感染高发病区（烧伤病房、ICU ）,发达国家一些ICU中，G+球（金葡菌、凝固酶阴性葡菌、肠球菌）可达50%以上 国内报告，ICU中G+球菌占有份额从1989年的的16%上升到1994年的33% 可能原因是广谱抗生素（尤其是头孢3代）和喹诺酮类被广泛使用,3种 G+球菌合计占 51.19%,304医院烧伤病主要病原菌所占份额的变迁,在葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）所占比例逐渐增多，甚至引起局部爆发流行 上海地区报告，MRSA在金葡菌中所占份额，从19771979年的5%增加到19851986年的24%和1996年的72% 据19972000年报告，北京、上海、武汉、天津、重庆等地烧伤病房MRSA的检出率分别为67%、82%、84.6%、87%和91% 有调查发现从医务人员手上培养出来的金葡菌中，MRSA占了69%,不同种类外科感染的常见病原菌 感染种类 常见病原菌 头颈、四肢感染 葡萄球菌为主 烧伤创面感染 葡萄球菌，绿脓 胸、腹、盆腔感染 G肠道杆菌,非发酵菌（绿脓、 不动）厌氧菌，肠球菌 肺部感染 G杆菌占75%，G+球菌占25% 尿路感染 大肠，葡萄球菌，肠球菌 静脉导管感染 金葡菌，大肠，绿脓，真菌,细菌耐药现状(综合分析) MSSA、MSCNS 耐药率,MRSA 和 MRCNS 耐药率,对绝大多数抗生素耐药 亚胺培南： 10%56% 万古霉素： 0,肠 球 菌 耐 药 率,大肠杆菌、克雷伯菌属耐药率, 肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌、不动杆菌还要高得多,绿 脓 杆 菌 耐 药 率,*产超广谱酶（ESBL）的克雷伯菌、大肠杆菌对多数头孢类耐药 * -内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦）和头霉素类对其有一定活性 * 对碳青霉烯类敏感,易产生Amp C 酶的肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌耐药更严重 持续高产Amp C 酶的菌株对全部青霉素类和头孢二、三代耐药,只有碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）和四代头孢（头孢吡肟）保持较好的抗菌活性,细菌耐药性在不同地区、不同医院可有较大的差异。医生在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果,外科感染的抗生素经验治疗 选药依据： 感染的部位和种类 估计是哪一类细菌引起 该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感 患者其他情况 原先用药情况和效果,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,危 重 感 染 经 验 治 疗,应有足够大的抗菌力度，“一步到位” 应贯彻“全面覆盖”的方针 覆盖范围是G肠道杆菌、绿脓杆菌和G球菌（不含肠球菌） 所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越高，成功的机会就越大,对细菌覆盖率高且杀菌力强的抗生素依次有： 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 4代头孢：头孢吡肟 3代头孢：头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶 青霉素类：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦 氟喹诺酮类：莫西沙星、加替沙星、环丙沙星、左 氧氟沙星 细菌耐药率超过30%的药物，不宜用于脓毒症经验治疗,可用于外科脓毒症的经验治疗方案举例，其共同特点是 能同时覆盖葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌 常需联合用药 抗菌力度大，较少耐药 -内酰胺类分34次静滴，氨基糖苷类全日剂量1次静滴,方案1 哌拉西林(812g/d，广谱，主要针对G-杆菌)+ 氯唑西林(35g/d，针对G+球菌)+ 阿米卡星(0.60.8g/d，广谱，有协同作用),方案2 第三、四代头孢如头孢他啶(46g/d)或 头孢吡肟(46g/d) + 阿米卡星(0.60.8g/d) 方案3 氨曲南(36g/d，针对G-杆菌) + 万古 (2g/d，针对G+球菌) + 氨基糖苷类 方案4 亚胺培南(2g/d)，必要时加氨基糖苷类,也可用氟喹诺酮类代替氨基糖苷类，如,在危及生命的重症感染中，静脉导管相关感染具有特殊的重性和急迫性 在广泛使用静脉置管的医院，导管菌血症可占到全部医源性菌血症的75% 半定量诊断法：导管末段于血琼脂平皿上滚动，37孵育，72h内出现菌落15个即为阳性 快速鉴定法：导管革兰染色，油镜下观察蓝染部分，20个视野有1个菌即为阳性,主要病原菌是金葡菌（含MRSA）和表葡菌，也有少数G-杆菌和真菌 怀疑导管感染，应立即使用万古霉素，并拔除导管 为兼顾可能存在的其他病原菌，必要时应与对G-肠道杆菌有良好杀菌活性的药物联合使用,抗菌药物目标治疗 获得细菌培养及药敏试验结果后进行 要始终坚持以临床为主的原则，不能简单地“对号入座”,MRSA、MRCNS： 不要再用青霉素类或头孢类（即使体外敏感） 宜用万古霉素 肠球菌： 不用头孢类(头孢硫咪除外)，可用青霉素类 万古霉素效果最好，但要限制使用 耐万古肠球菌： 可试用氨苄（大剂量，可达300 mg/kg/d), 或氯霉素，并与阿米卡星配伍 或亚胺培南与喹诺酮类配伍 新药有synercid、linezolid,产超广谱酶（ESBL）的克雷伯菌、大肠杆菌 避免再使用3代头孢，可用： 加-酶抑制剂的混合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦） 头霉素类（头孢西丁，头孢美唑） 喹诺酮类 碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南）最有效,产Amp C酶的肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌： 放弃青霉素类和头孢类 也不用-酶抑制剂或头霉素类 可用4代头孢（吡肟）、阿米卡星 碳青霉烯类效果最好,不动杆菌： 可用替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、 碳青霉烯类 嗜麦芽窄食单胞菌： 用莫西沙星、替卡/克拉维酸、复方新诺明,不同细菌的抗生素选择（1）,不同细菌的抗生素选择（2）,不同细菌的抗生素选择（3）,不同细菌的抗生素选择（4）,不同细菌的抗生素选择（5）,疗效的评价与方案调整,方案实施72h后评定其疗效，不宜过早或频繁变更 疗效不好，应从选药、剂量、配伍、方法、组织浓度等方面考虑，进行调整,治疗无效的原因和对策,药物未能覆盖病原菌 在培养和药敏试验上再下功夫 扩大抗菌谱 力度不够 使用单一-内酰胺类者，加用氨基糖 苷类或喹诺酮类 原已使用两类抗菌药，可增加-内酰胺类用药次数，或增加氨基糖苷类用量,原有药物不能有效进入感染组织 根据感染组织特点另选抗生素 病原菌特别耐药 根据耐药特点另定方案 存在特殊病原微生物（如真菌） 根据病原微生物调整用药方案,有下述线索之一 可进行抗真菌治疗,口咽部或痰中、尿中找到真菌 明显免疫机能低下 使用皮质激素或免疫抑制剂 长时间使用多种抗生素 有进展性肺、肾功能不全 长时间静脉营养,抗真菌经验治疗,首选氟康唑，首次400mg，以后200400mg/d，分2次静脉缓慢滴入，疗程视病情而定。若怀疑曲菌，宜用伊曲康唑 二线药物：两性霉素B，从0.10.25mg/(kg.d)开始，渐增至1mg/(kg.d)。加入5%葡萄糖液至浓度为10mg/100ml，46h缓慢静滴，总量500mg左右 原有抗生素可暂保留，逐渐减少用量或品种，病情好转再停用,合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导意见 （中华外科杂志及中国实用外科杂志2003年第7期）,外科医生的困惑 围手术期应用抗生素是预防哪些感染？ 哪些情况需要抗生素预防？ 怎样选择预防用抗生素？ 什么时候开始用药？ 抗生素要用多长时间？,围手术期使用抗生素的目的是预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI约占全部医院感染的15% 约占外科病人医院感染的35%40%,SSI延长住院时间、增加住院费用的情况,*前瞻性研究,只算与SSI有关的直接成本,SSI诊断标准,切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热， 因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染） 4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染 术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛 3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染 术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官/腔隙感染 头颅：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿 胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸， 心内膜炎，心肌炎，心包炎 腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿） 生殖道：子宫内膜炎 骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染 血管：静脉或动脉感染,SSI发生率 19861996年，美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62% 19972001年, 英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%；按手术类别和SSI类别进行了分析,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI类别,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%与感染有关 其中90%是器官/腔隙严重感染 Infect control and Hosp Epidemiol, 1999,20(4):247-280,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生