第六章 利尿药与脱水药,第一节 利尿药,利尿药是作用于肾脏，是直接抑制肾小管对水、钠的重吸收，促进电解质和水的排泄，使尿量增多的药物。 临床主要用于高血压、心衰及各种心、肝、肾性水肿等疾病。,一、利尿药作用的生理基础,尿的生成 肾小球滤过 过程包括 肾小管、集合管的重吸收 肾小管、集合管的分泌 利尿药主要是影响肾小管的重吸收功能 达到利尿作用的。,（一）肾小球滤过： 正常成人每日经肾小球滤过原尿约180L； 而肾小管的再吸收率为99%以上; 排出终尿1-2L; 作用于肾小球和肾小球类的利尿作用小，影响终尿量的主要因素为肾小管的再吸收。,（二）肾小管再吸收： 1.近曲小管： (1).原尿中 85%NaHCO3； 40%NaCI、葡萄糖、氨基酸； 60%的H2O 在近曲小管被重吸收。 (2). NaHCO3的重吸收由Na+ - H+交换子触发的; (3).作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶（CA）抑制药-乙酰唑胺(低效利尿药)；,2.髓袢升支粗段髓质和皮质部： (1).再吸收滤过钠量的3035%; (2).对 NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的 Na+-K+-2Cl-共转运子; (3).呋塞米等高效利尿药抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统,发挥强大的利尿作用 又称为袢利尿药。 （4） Ca2+可通过Na+-Ca2+交换子而被重吸收,PTH(甲状旁腺激素升血钙降血磷) 可促进对钙的重吸收尿钙血钙,3.远曲小管： (1). 再吸收滤过钠量的510%; (2).对 NaCI的重吸收Na+-Cl-共同转运子; (3).肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远曲小管相对不通透H2O， NaCI的重吸收进一步稀释了小管液； (4).噻嗪类中效利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子而产生利尿作用;,4.集合管: (1). 重吸收原尿中2-5%的NaCI ; (2).醛固酮(aldosterone)通过对基因转录的影响增加Na+ 、 K+通道以及Na+ - K+ -ATP酶的活性促进Na+重吸收、 K+排泄保Na+排K+ ； (3).保钾利尿药: 螺内酯 、氨苯蝶啶(低效利尿药)作用于此部位, 氨苯蝶啶抑制Na+-H+交换、 Na+ - K+交换； 螺内酯为醛固酮拮抗药排Na+保K+ ； 为保钾利尿药。,利尿药的分类 按利尿药的效能分类： 1.高效利尿药： 肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球 滤过钠量的15%以上。 呋塞米(呋喃苯胺酸、速尿） 依他尼酸 (利尿酸) 布美他尼,2.中效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的510%。 噻嗪类 （氢氯噻嗪) 3.低效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%以下。 螺内酯 (安体舒通) 氨苯蝶啶 乙酰唑胺,按利尿药对电解质的影响分类： 利尿药可分为排钾和保钾两大类； 1. 排钾利尿药: 髓袢利尿药和作用于远曲小管近端的制剂; 主要药物有:噻嗪类、呋塞米等。 2. 保钾利尿药: 作用于远曲小管远端和集合管的制剂 主要药物有:螺内酯 、氨苯蝶啶 等。,【药理作用】 1、利尿作用,（1）作用部位:髓袢升支粗段皮质部和髓质部。,（2）作用机制,抑制Na+K+2Cl共同转运子NaCl重吸收 肾稀释和浓缩功能排出大量含有Na+， Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等渗的尿液。,（3）作用特点：迅速，强大，短暂,（一）强效利尿药 呋塞米（速尿）、布美他尼,二、常用利尿药,2 .扩张血管：可降低肾血管阻力，增加肾血流量改变肾皮内血流分布。扩张小静脉，充血性心衰患者，降低左室充盈压，减轻肺水肿。 3. 电解质的改变 增加Na+、Mg2+、Ca2 +的排出 低K+血症 利尿尿内Na尿液流经远曲小管 和集合管时致NaK交换K分泌。 利尿时排Cl-超出排Na+,故可出现低氯碱血症,【临床应用】 1.急性肺水肿和脑水肿 利尿血容量及细胞外液 回心血量 扩张静脉回心血量 肺水肿减轻 利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰。 2.严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗，其他利尿药治疗无效严重水肿。,3、防治急慢性肾功能衰竭 药物作用 扩张血管 利尿 肾皮质血流量 冲洗肾小管 防止肾小管萎缩和坏死 4.高钙血症，抑制Ca2+的重吸收,降低血钙 5.加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药物如长效巴比妥类，水杨酸类中毒抢救,1.水和电解质紊乱 低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。也可致低血镁,但一般不引起低钙血症. 低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者 易诱发肝昏迷。 注意 补钾或合用留钾利尿药。 在低K与低镁同存在时，纠正低钾必须补镁 （Na+K+ATP酶的激活需镁）,不良反应,2. 耳毒性 表现:耳鸣、听力下降或耳聋 特点:剂量依赖性;肾衰时易发生 机制:内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高 注意:避免与有耳毒性的药物联用如与氨基糖苷类抗生素合用 常用药耳毒性比较 依他尼酸呋噻米布美他尼,3.高尿酸血症 诱发痛风 呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风 细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。 4 . 其他：胃出血，wbc，过敏反应，,（二）中效利尿药： 噻嗪类 thiazides （氢氯噻嗪) 效价从弱到强依次为： 氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪 中效利尿药作用温和、持久。,1、利尿作用 （1）作用部位 远曲小管近端 。 （2）作用方式 （3）作用特点 ：较快、温和、持久。,【药理作用 】,抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运载体，影响肾脏的稀释功能。尿量中等程度，排出的Na+，Cl- ，K+均，促进远曲小管由PTH调节的Na+-Ca2+交换,促进Ca+ 吸收。,低钠 低K 低Cl性碱中毒,促进远曲小管对Ca的重吸收。 提高甲状腺对PTH的敏感性骨对钙的利用 血Ca,高Ca,原因同高效利尿药。,（4）电解质的改变,2 降压 利尿 血容量 细胞内低钠 3 抗利尿：减少尿崩症患者的尿量 机制： -排Na+，血浆渗透压，口渴感，饮水，尿量。,4、特发性高尿钙伴有肾结石者： 原因：钙的重吸收,【临床应用 】,1、水肿 轻、中度心源性水肿 轻度肾性水肿 肝硬化腹水 2、高血压 基础降压药 3、尿崩症,肾性尿崩症 加压素无效的垂体性尿崩症,注意补钾,【不良反应】 1、电解质紊乱 2、高尿酸症 3、代谢变化 （1）高血糖 （2）高血脂 4、过敏反应 磺胺类交叉反应,低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、高钙,细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。,抑制胰岛素的分泌 减少组织对葡萄糖的利用,增加血清胆固醇和 LDL-cho，并伴有HDL的减少。,保钾利尿药 醛固酮受体拮抗药：螺内酯 非醛固酮受体拮抗药：氨苯蝶啶 碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺,（三）低效利尿药,【药理作用】 1、作用部位 远曲小管远端及集合管 2、作用方式 与醛固酮竟争醛固酮受体 干扰醛固酮调节的 K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排 出减少留钾利尿药。 3、作用特点 慢、弱、持久 仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用 4、电解质改变 高钾,螺内脂 （安体舒通 antisterone）,【临床应用】 1、顽固性水肿 用于伴醛固酮的水肿 肝硬化和肾病综合症水肿效果好。 2、充血性心力衰竭 利尿血容量减轻心脏的负荷 防止或减轻心室肥厚 （3）抑制地高辛排除 3、低血钾的预防 【不良反应】高血钾；,氨苯蝶啶 阿米洛利（氨氯吡咪） 作用与应用 在远曲小管和集合管抑制K+-Na+交换， K+分泌， Na+ 排出。 并非醛固酮的竞争性拮抗药,对肾上腺切除的动物也有效。 与高效或中效利尿药合用于顽固性水肿或腹水。 长期用可引起高血K+。,乙酰唑胺 特点: 1.作用部位：近曲小管； 2.作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶（CA）抑制药-乙酰唑胺(低效利尿药)； 3.机制: 抑制碳酸酐酶(CA）活性H+生成减少减弱Na+ - H+交换产生排Na+利尿作用. 4.应用 降低眼内压临床主要用于治疗青光眼;,口 诀,利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出； 严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急； 中效双克常用到，心性水肿效果好， 留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它； 强中谨防四一症，弱效注意钾过剩。,第二节 脱水药,脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。 该类药应具备如下特点： 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织； 易经肾小管滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。,20%甘露醇 作用与应用 1.脱水，颅内压和眼内压。用于脑水肿和青光眼，脑水肿首选。 2.利尿，水和电解质的排出。用于预防急性肾功能衰竭。 不良反应 头痛，头晕，视力模糊，血容量，血Na+,山梨醇,作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。 葡萄糖 临床常用的是50%高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。,