肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养? 营养对危重病患者重要吗？ 营养支持的分类？ 为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？ 如何对危重病患者进行肠内营养？ 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006） 机械通气的危重患者营养治疗指南 病例分享,肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养? 营养对危重病患者重要吗？ 营养支持的分类？ 为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？ 如何对危重病患者进行肠内营养？ 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006） 机械通气的危重患者营养治疗指南 病例分享,什么是营养?,营养是胖瘦,营养是健康,营养是生死,营养的定义,营养是指机体从食物中获得营养底物，从而使机体能有效地发挥其功能。 换而言之，营养是与健康相关的食物科学。,肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养? 营养对危重病患者重要吗？ 营养支持的分类？ 为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？ 如何对危重病患者进行肠内营养？ 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006） 机械通气的危重患者营养治疗指南 病例分享,二十世纪医学的重要成就,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 From Sabisfon textbook of surgery,器官功能支持 营养代谢支持,重症医学要做的两大件事,机械通气,持续血液净化,营养支持,危重症治疗的三大支柱性技术,营养不良！,住院病人中营养不良极其普遍,英国住院病人中40%营养不良，其中的75 % 预后不佳,营养对危重病患者重要吗？,而这仅是 “tip of the iceberg”,住院病人营养不良的发生率,Mc Whriter et al BMJ 1994,严重,中等,轻度,手术患者,内科患者,呼吸系患者,骨科手术,老年患者,营养不良发生率 (%),营养对危重病患者重要吗？,4050%的住院病人有营养不良 老年病人50% 呼吸道疾病45% 炎性肠病50% 恶性肿瘤85% 危重病人40%100%,营养对危重病患者重要吗？,危重病人营养需求和摄入的矛盾,营养不良并发症、死亡率,大量的研究表明，营养不良与预后明显相关,重症医学综合治疗的关键：保护和改善灌注与氧合 综合治疗的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢 而代谢的底物以及部分代谢过程的调理, 营养支持是重要的手段。,营养对危重病患者重要吗？,非常重要！,营养对危重病患者重要吗？,肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养? 营养对危重病患者重要吗？ 营养支持的分类？ 为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？ 如何对危重病患者进行肠内营养？ 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006） 机械通气的危重患者营养治疗指南 病例分享,营养支持的分类？,肠外营养支持（Parenteral Nutrition） 肠内营养支持（Enteral Nutrition） 免疫营养支持(Immunal Nutrition) 代谢支持(Metabolic Support),肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养? 营养对危重病患者重要吗？ 营养支持的分类？ 为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？ 如何对危重病患者进行肠内营养？ 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006） 机械通气的危重患者营养治疗指南 病例分享,危重病人营养支持指导意见（草案） 2006年5月,推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级） 推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）,If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,肠粘膜屏障象长城坚不可摧,粘膜屏障,免疫屏障,生物屏障,胃液、胃酸 胆液、胰液 胃肠道黏液 胃肠道原籍菌 胃肠道运动,粘膜细胞体 粘膜细胞间紧密连接部 粘着连接部 粘膜细胞间淋巴细胞,肠腔内分泌型免疫球蛋白A 肠粘膜层，粘膜下层淋巴细胞 肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结 肝、脾,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害 （感染、休克、创伤等）,全身炎症应答综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,多系统器官衰竭 （MSOF）,肠道粘膜屏障功能障碍可导致MSOF,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,危重病人胃肠道特点,严重应激,肠功能和结构发生改变 休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染SIRS、SEPSIS、MODS 长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,危重病人用抗生素特点,在原有疾病的基础上,为了预防感染的发生使用广谱抗生素 或为了治疗已有的感染长期使用抗生素 抗生素是双刃剑:治感染-致感染 菌群失调,细菌移位,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节,不能正常进食 胃肠道功能障碍 肠缺血 缺血再灌注损伤,肠 粘 膜 萎 缩,屏 障 破 坏,细 菌 、 内 毒 素 易 位,多 器 官 功 能 障 碍 、 衰 竭,吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,如何保护肠粘膜屏障,增加肠道的血液灌注 促进肠蠕动 维护、支持肠粘膜细胞的增殖 降低肠道细菌的过度增长 激活肠道免疫系统 刺激 - 胆汁与胰液的分泌 - 胃肠道激素分泌 （CCK等） - 淋巴液引流,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,EN后： 结肠粘膜层结构完整， 肠腺排列紧密， 间质均匀,TPN后： 结肠粘膜层相对变薄， 肠腺排列疏松， 间质稀少,吴文溪 等，1999 ,肠内营养液维护胃肠道功能,肠道粘膜营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,肠内营养新概念,肠内营养不仅仅可提供营养,而且是 治疗的一部分 给予好的肠内营养制剂优于给予好的 抗生素,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,ICU营养支持的十年演变,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,肠内营养的发展,蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；P.2,欧美国家 中国,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养? 营养对危重病患者重要吗？ 营养支持的分类？ 为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？ 如何对危重病患者进行肠内营养？ 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006） 机械通气的危重患者营养治疗指南 病例分享,肠内营养,肠吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲 6w,空肠造口,是,否,鼻肠管,如何对危重病患者 进行肠内营养？,肠内营养剂,基于疾病代谢特点 免疫与病理生理特点 产品丰富多样,瑞素术前肠道准备及短期管饲患者设计 1.0kal/ml 瑞代糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计 0.9kal/ml 瑞能肿瘤患者特殊设计 1.3kal/ml 瑞高低蛋白血症特殊设计 1.5kal/ml 瑞先长期管饲及液体受限 需高能纤维型 1.5kal/ml,华瑞制药,如何对危重病患者 进行肠内营养？,管饲喂养,误食可能,有,否,鼻十二指肠管 或 鼻空肠管,鼻胃管,营养供给是否适量,继 续,可 以,不 足,加肠外营养,如何对危重病患者 进行肠内营养？,根据病人情况选择灌食途径,喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲,如何对危重病患者 进行肠内营养？,肠内营养实施注意点,越早越好: 一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养 用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能 加用胃肠动力药物:吗丁啉,西沙必利，红霉素，胃复安,如何对危重病患者 进行肠内营养？,早期肠内营养禁忌症,不可建立喂养的安全通路 肠梗阻 呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态 上消化道出血 严重腹胀或腹腔间室综合征 严重腹泻,JPEN, 25 (2) Suppl., 2001,如何对危重病患者 进行肠内营养？,肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养? 营养对危重病患者重要吗？ 营养支持的分类？ 为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？ 如何对危重病患者进行肠内营养？ 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006） 机械通气的危重患者营养治疗指南 病例分享,重症患者只要胃肠道解剖功能允许，并能安全应用，应尽早采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 危重患者急性应激期应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgd） 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的危重患者，宜选择经空肠营养 重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,严重败血症患者不推荐使用精氨酸和其他免疫营养成份 ARDS患者推荐使用-3脂肪酸和抗氧化剂 烧伤和创伤患者推荐使用谷氨酰胺 如果鼻胃管不耐受推荐使用小肠管 如果肠内营养不能达到目标要求，推荐使用PN补充 PN的补充应在努力试用过胃动力药物和小肠管之后试用 PN推荐补充谷氨酰胺 PN的供给应有限制以免引起并发症（如高血糖）,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养? 营养对危重病患者重要吗？ 营养支持的分类？ 为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？ 如何对危重病患者进行肠内营养？ 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006） 机械通气的危重患者营养治疗指南（2003） 病例分享,机械通气的危重患者营养治疗指南 Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73.,1、对危重患者而言，肠内营养与肠外营养相比，是否会产生更好的效果,当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养 与肠外营养相比，肠内营养支持并不能降低危重病人死亡率，对危重病人住院时间或机械通气时间也无显著影响 但能显著降低危重病人感染率，而且肠内营养支持成本低于肠外营养支持,2、对危重患者与晚期肠内营养相比，早期肠内营养治疗是否会产生更好的效果？,危重患者应进行早期肠内营养（进入ICU24-48小时内） 早期肠内营养治疗可降低死亡率，减少感染并发症的发生，并能改善患者的营养状态。在住院时间和其它并发症上没有显示出差别。综合考虑到临床安全性、医疗支出、可行性及患者的收益程度，该指南建议“早期”定义为进入ICU24-48小时内。 早期肠内营养，与其他干预措施例如经小肠营养和使用促胃肠动力药物一样，成为改善肠内营养治疗的策略之一。,3.1 与预测公式计算相比，根据间接能量代谢测定所需能量对危重病人行肠内营养是否会产生更好的效果？,没有足够的数据推荐危重病人根据间接能量测定还是预测公式计算的能量行肠内营养 委员会指出关于间接能量代谢测定（代谢车）的资料和数据本身很少，而且缺乏治疗效果比较，同时费用较