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危重症患者的病情观察,内科 杨晓梅,为什么要做到病情观察?,1、为疾病的诊断和施护提供依据 2、 判断疾病的发展趋向和转归,做到心中有数 3、 了解治疗效果和用药反应 4、 及时发现危重症或并发症,防止病情恶化,怎样做到病情观察,病情观察的方法,直接方法:,病情观察的方法,间接方法: 与患者的交流 阅读病历及其他文献 资料 从医疗仪器检验结果 上获得,观察程序,重点式 系统式 从头到脚式,重点式,危重病人: A B C D 气道 呼吸 循环 神经 专科病人: 重点观察专科部位,示例,脑外伤病人要观察哪些内容? 重点观察: 头部外伤局部情况,有无开放性伤口,出血量,有无处理,神志,瞳孔,有无耳鼻液漏,熊猫眼征,肢体活动,生命体征CT、MRI结果,手术名称部位,有无引流管,引流管通畅、固定在位、引流液量、颜色、性状。,系统式,呼吸 系统,内分泌,神经 系统,消化 系统,循环 系统,从头到脚式,头 颈 胸 腹,后背 会阴 四肢,观察内容,神志 瞳孔 生命体征 皮肤 管道 尿量 活动 心理,从头到脚式合并系统式 不拘泥于形式,一般情况,有无伤口引流管等,营养状态,姿势体位,面容与表情,性别,年龄,体型,生命体征,体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度,头部,意识状态,头部,瞳孔:大小,形状,对称性,对光反射 大小:2-5mm,等大等圆, 缩小:强光,药物中毒,针尖样瞳孔 扩大:暗光,一侧散大见于同侧脑部病变,两侧散大见于颅高压,频死状态,脑疝,直接对光反射:瞳孔在光照下,引起孔径变小。 间接对光反射:光照另一眼,非光照眼的瞳孔 引起缩小。,人类在看到引起兴趣的物品,或者兴奋的时候瞳孔也会扩大。看到厌恶或憎恨的对象的时候瞳孔会收缩。 猫和狐狸的瞳孔为竖立 山羊的瞳孔为横向缝状,头部,头部,其他情况: 鼻部:鼻出血,鼻中隔偏曲,有无鼻塞,流鼻涕等 口腔:口唇颜色,粘膜是否完整,舌头是否居中,有无口腔异味,有无咽痛,扁桃体肿大等 有无经鼻或口气管插管,插管情况:固定在位,刻度,通畅程度,痰液量、颜色、性状等,颈部,气管是否居中,有无甲状腺肿大 有无气管切开套管,套管是否固定在位, 通畅,边带的松紧,气囊是否饱和,痰液情况。,胸部,心血管功能:心率,心律,有无心衰 中心静脉压和血压的关系,胸部,呼吸功能: 潮气量 分钟通气量 血氧饱和度 有无气促,呼吸困难,三凹征 有无咳嗽咳痰,痰液量、性状 咯血,腹部会阴部,有无腹痛,腹胀,肠型,腹水,腹外疝 小便情况:24小时尿量,颜色,尿路刺激征,有无尿管 大便情况:便秘,腹泻,大便颜色,量,性状,背部臀部,皮肤情况: 有无压疮?压疮面积、部位、深度、作何处理? 肛周情况:腹泻患者肛周红、破损、怎样处理?,四肢,四肢肌力(0-5级) 活动度(主动、被动) 有无偏瘫(内囊出血,三偏) 有无四肢水肿(凹陷性、非凹陷性) 有无溃疡破损(糖尿病足),其他方面观察,心理状态:紧张、焦虑、压抑、轻生 教育程度:决定沟通方式 睡眠:影响疾病预后,治疗效果 自理能力:是否可自我照顾?是否需要陪护?,护理记录,生命体征 客观病情 特殊情况 病情变化处理经过 处理后疗效观察,谢谢!,
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