全身炎症反应综合征 与多器官功能障碍,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,西安交通大学医学院病理生理学科,第一节 概述 (Introduction),全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 感染或非感染因素作用于机体 难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。,败血症或脓毒症 (sepsis) 病原微生物从局部病灶入血后，大量繁殖并产生毒素 全身中毒症状。即败血症是由感染引起的SIRS。,多器官功能障碍综合征 (Multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，两个或两个以上原无功能障碍的器官同时或相继发生功能障碍。,MSOF的平均死亡率达70%，随衰竭器官的数量增加而上升。,严重MODS 器官、系统衰竭，称为多系统器官衰竭 (Multiple system organ failure, MSOF) .,第二节 全身炎症反应综合征,一、病因 （一）感染性因素：占70% 严重感染引起的败血症 (主要为大肠杆菌、绿脓杆菌)； 腹腔内感染、肺部感染（老年人）。 非菌血症性临床败血症：有全身感染表现，但找不到感染灶，血细菌培养阴性。,（二）非感染性因素： 严重组织创伤、低血容量性休克、急性胰腺炎SIRS,二、诊断标准,SIRS以持续高代谢、高动力循环状态以及过度的炎症反应为特征。,三、SIRS的分期 1.局限性炎症反应阶段 严重创伤、感染 炎症细胞活化、趋化并聚集在受损局部 释放炎症介质等 在局部杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织修复。,2.有限性全身炎症反应阶段 强烈或持久的创伤、休克、感染 局部炎症反应扩展至全身 SIRS典型征象。 在促炎介质增多的同时，体内许多抗炎介质和天然抑制物亦增加。,3. SIRS/CARS失衡阶段 代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS): SIRS发展过程中，随着促炎介质泛滥，抗炎介质释放过量 免疫功能降低和对感染易感性增加。,SIRS/CARS都是机体严重失衡的表现，都可导致全身组织器官的损伤而产生MODS,（一）始动环节 1.内毒素的作用：启动炎症级联反应,四、发病机制,2.器官血流量减少和再灌注损伤,3.肠屏障功能受损及肠细菌移位,休克等多种病因 肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注损伤 肠粘膜屏障结构、功能受损 肠细菌、内毒素入血 MODS,创伤、感染、休克 单核-巨噬细胞、中性白细胞、内皮细胞和血小板活化 炎症介质泛滥。 包括细胞因子泛滥（TNF-、IL-1、 IL-2、 IL-6、 IL-8、IFN、趋化因子）、脂类炎症介质泛滥（TXA2、 LTs、 PAF）、粘附分子表达增多、氧自由基和血浆源性炎症介质大量活化等。,（二）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血,（三）促炎介质/抗炎症介质平衡失调,机体主要的抗炎症介质和激素:PEG2, IL-4, IL-10, IL-13, STNFR, IL-1ra, 糖皮质激素等。,1.单相速发型：由损伤因素直接引起。,2.双相迟发型：并非仅由原始损伤直接引起， 而要经历“二次打击”。,一、分型,第三节 多器官功能障碍综合征,二、机体主要器官的功能和代谢障碍,(一)肺功能障碍 出现最早，多在创伤和感染后2472小时出现； 发生率最高，MODS患者83%100%发生呼衰 -轻度：急性肺损伤（ALI） 重度：ARDS,1.肺易受累的原因 ： 肺是全身静脉血液的滤器 易受血中有毒物质损伤; 肺富含巨噬细胞 释放cytokine 肺损伤,2.临床表现与分级 进行性呼吸困难、低氧血症、紫绀和肺水肿 级：呼吸窘迫， PaCO260 mmHg II级：PaO260 mmHg，紫绀 III级：PaO250 mmHg， PaCO2；需吸入50的 氧并借助机械通气,（二）肝功能障碍 发生率高， 可高达95%,1肝脏受累的原因 （1）肠道吸收入血的细菌和毒素门脉循环损伤肝细胞; （2）肝枯否细胞分泌促炎介质 邻近肝细胞损伤； （3）肝脏富含黄嘌呤氧化酶，缺血-再灌时释放氧自由基 损伤肝细胞。,2临床表现与分级 黄疸和肝功能不全 血胆红素： 级：胆红素2.0mg/dl 级： 胆红素4.0 mg/dl 级 ：胆红素8.0 mg/dl 转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶,（三）肾功能障碍 发生率40%55%，仅次于肺和肝; 有急性肾功能衰竭者预后差。,临床表现与分级 少尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。,级：PCr1.8 mg/dl 级：PCr2.5 mg/dl 级：PCr5.0 mg/dl（需人工透析维持）,1机制 （1）应激反应 胃肠缺血； （2）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶 氧自由基； （3）长期静脉营养 胃肠粘膜萎缩、屏障功能,(四)胃肠道功能障碍,2临床表现 腹痛、消化不良、呕血、黑便，可伴麻痹性肠梗阻。,(五) 心功能障碍 发生率10%23%,2临床表现 突发性低血压，心指数2.0 L/min.m2 。,1机制 （1）心肌高代谢率、高耗氧率、冠脉供血； （2）酸中毒、高钾血症损伤心肌； （3）内毒素、TNF、IL-1抑制心肌。,(六) 免疫系统功能障碍 MODS早期，免疫系统被激活： 感染 免疫复合物 沉积于多个器官微血管内皮细胞 直接毒性作用或趋化PMN 器官功能障碍。,MODS晚期，免疫系统处于全面抑制状态： PMN和单核吞噬细胞吞噬功能，杀菌功能，B细胞产生抗体的能力，抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-13）产生 抑制免疫功能。,(七)凝血功能障碍 DIC临床表现：血小板计数进行性，凝血酶时间、凝血酶原时间，纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物,（八）中枢神经系统功能障碍 （1）血压50 mmHg 脑组织缺血缺氧 （2）高分解代谢 假性神经递质 CNS功能障碍（反应迟钝，意识和定向力障碍，昏迷）,五、防治原则 重在预防,（一）防治感染和创伤 清除感染灶、抗生素 （二）防治休克和缺血-再灌注损伤 补充血容量 抗氧化剂、细胞保护剂、自由基清除剂、钙拮抗剂 （三）阻断炎症瀑布反应 糖皮质激素、TNF-和IL-1抗体 （四）一般支持治疗 缩短禁食时间；热量平衡；正氮平衡，增加支链氨基酸,