微创引流术治疗各种复杂类型脑出血,费县人民医院神经外科 孙翔宇,微创引流术优点,微创引流术的临床应用,经验积累与推广,脑出血的微创手术治疗,高血压性脑出血是常见的神经外科重症，约占出血性脑血管病的80%，致死致残率高。及时正确的治疗脑出血是降低病死率，减轻残疾，提高幸存者生活质量的关键。而手术是清除血肿的有效方法。常用的手术方法有：开颅血肿清除去骨瓣外减压术、瓣状开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、穿刺液化引流术等，但是以上手术方式对脑组织及机体创伤大，花费高，并发症多，治疗效果差。目前，我院神经外科应用软通道微创介入新技术治疗颅内出血取得了较好的临床效果，该手术创伤小，花费少，操作简单，并发症少，病人恢复好，大大降低了病死率和致残率，改善了患者生存质量。,2014-01-04 15：40,脑出血开颅术前,A-术前,2014-01-06 08：19,脑出血开颅术后,A-术后,2014-04-03 18：17,基底节脑出血开颅术前,A-术前,2014-04-04 08：13,基底节脑出血开颅术后,A-术后,小骨窗开颅术前,A-术前,小骨窗开颅术后,A-术后,小骨窗开颅术后,A-术后骨窗,微创引流术治疗高血压性脑出血取得良好的临床疗效，与内科保守治疗及传统的开颅手术治疗相比，有以下优点： 快速清除血肿，解除血肿对脑组织的损害，是治疗高血压性脑出血较理想的治疗方法； 对脑损伤轻微，不易造成颅内感染，有利于神经功能恢复； 安全有效，有利于高龄脑出血患者的救治，术后并发症少； 手术过程对麻醉要求低，仅需局麻，不需输血，减少抗生素等药物的使用；,微创引流术的优点,操作简单，手术时间短，费用低； 不需要特殊设备，对手术场所要求低，适宜在基层医院开展等。临床疗效优于传统开颅手术及内科保守治疗,病例的选择 微创引流术并非适合所有类型的高血压性脑出血，其疗效与出血量密切相关，对于出血量60ml，患者疗效差；出血量80ml，患者疗效很差，与保守治疗无显著性差异。另外，与出血部位密切相关：小脑及脑室出血，手术能解除脑脊液的梗阻，疗效显著优于保守治疗组；位于脑叶及外囊的表浅血肿效果好。基底节及内囊的出血由于血肿位置深，开颅清除难度大，更适宜微创手术治疗。术前意识差的病人，手术效果差；对GCS8的患者，较为适合微创引流术；年老体弱、对手术及麻醉耐受性差的病人，微创手术更是首选。,脑出血的微创手术治疗,手术时机的选择 高血压性脑出血的手术时机；分为超早期（发病6小时内）、急期（发病7-24小时）、早期（发病24-48小时）、延期（发病48小时后）手术。关于手术时机的选择，根据具体情况而定，尚无统一的标准。根据高血压性脑出血的危害，除由于血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死外，还有血肿分解产物的损害作用，使血肿周围脑组织由近及远发生水肿、变性、出血、坏死。因此，应尽早手术即在血肿造成这种不可逆损害之前将其清除，使脑组织的继发性损害降到最小，从而降低病死率和致残率。,脑出血的微创手术治疗,目前，我们主张超早期或早期手术，一般应在24小时内完成手术。因发病6小时内，手术易发生再出血，一般在发病6小时后就可以手术，且6-12小时内进行微创术是最佳时间，对入院时病情危重或患肢瘫痪较重的患者，为抢救生命或降低伤残程度，也可选择在发病6小时以内进行微创手术。在发病24小时后进行手术者，虽然可以缩短病程，但神经功能缺损较重，预后较差。因此，我们多在脑出血发病后6-24小时进行手术。,脑出血的微创手术治疗,手术前准备 脑出血患者，常伴恶心呕吐、意识障碍、舌后坠等，入院后必须及时采取胃肠减压、气管插管等措施保持气道通畅，防止误吸。对于血压较高的患者，一般要控制在140/90 mmHg以下，并保持血压相对稳定。烦躁容易导致血压不稳定，有加重出血的危险，要适当镇静，但要严密观察瞳孔的变化。宜早期应用止血药物，减少渗血。 穿刺方式的选择 微创术可分为单靶点和多靶点穿刺，根据CT定位，头皮预置金属标记物定位，以血肿最大层面及血肿中心距头皮最近距离为靶点，以血肿中心与头皮的距离为穿刺深度，根据出血性状、部位、出血量选择不同的手术路径。,微创引流术额部入路,A-术前,微创引流术额部入路,A-术后,微创引流术额部入路,B-术前,额部手术入路：对血肿呈类圆形或椭圆形，位置偏于额部者，我们采用额部入路。,微创引流术额部入路,B-术后,微创引流术颞部入路,A-术前,微创引流术颞部入路,A-术后,微创引流术颞部入路,-术前,颞部入路：对于血肿位置偏后，基底较宽，额部入路路径较远者，我们采用颞部入路。,微创引流术颞部入路,-术后,微创引流术双侧入路,-术前（91岁）,-术后24小时（91岁）,微创引流术双侧入路,-术后复查（91岁）,微创引流术双侧入路,微创引流术额颞部双入路,B-术前,额颞部双侧手术入路：对于病情危重、血肿量大、占位效应明显，需要紧急抢救患者生命的，我们往往“双管齐下”。,微创引流术额颞部双入路,B-术后,微创引流术丘脑出血“李代桃僵”,A-术前,A-术后,微创引流术丘脑出血“李代桃僵”,-术前,微创引流术小脑出血“定点清除”,-术前,微创引流术小脑出血“定点清除”,-术后24小时,微创引流术小脑出血“定点清除”,-术后3天,微创引流术小脑出血“定点清除”,微创引流术小脑出血“定点清除”,-术前,小脑出血“定点清除”：由于后颅凹空间小，骨面不平整，头皮厚，毗邻较大的血管和神经，是穿刺治疗的难点。我们在临床实践中找到一个相对固定的点进行穿刺，屡获成功。为小脑穿刺治疗首创。,微创引流术小脑出血“定点清除”,-术后,微创引流术脑室出血“要道疏通”,A-术前,微创引流术脑室出血“要道疏通”,A-术后,微创引流术三脑室出血“要道疏通”,B-术前,脑室出血铸形“要道疏通”：对于脑室铸形的患者三脑室往往已经完全梗阻，能否及时疏通，直接决定着患者的预后，而三脑室穿刺是临床治疗的难点。我们采取三脑室穿刺引流，直接疏通三脑室的方法，疗效明显。取得技术上的突破。,微创引流术脑室出血“要道疏通”,B-术后,微创引流术脑室积血“釜底抽薪”,A-术前,微创引流术脑室积血“釜底抽薪”,A-术后,微创引流术脑室积血“釜底抽薪”,-术前,微创引流术脑室积血“釜底抽薪”,-术后三 四脑室穿刺,微创引流术脑室积血“釜底抽薪”,-术后,持续腰大池外引流,微创引流术脑室积血“釜底抽薪”,-四脑室术前,微创引流术脑室积血“釜底抽薪”,-四脑室术后,微创引流术脑室积血“釜底抽薪”,-四脑室术后,微创引流术脑室积血“釜底抽薪”,脑室积血“釜底抽薪”： 破入脑室的血肿往往沉积于脑室枕角，传统的额角引流不易引出，置管时间长，并发症多。四脑室血肿更是压迫脑干，堵塞脑脊液循环通路。我们采取枕角低位外引流，四脑室穿刺引流，血肿引出快，达到“釜底抽薪”的效果。,微创穿刺引流术治疗高血压性脑出血具有手术方法简单、失血少、创伤小、疗效肯定等优点，又能及时解除脑组织受压，降低颅内压，适用于高龄及危重患者，是目前降低病死率，提高生存质量，缩短病程，降低医疗费用的一种理想方法。术后结合康复治疗，脑出血将会取得更好的疗效。 我们神经外科团队精诚合作，精益求精，在各级领导的关心和指导下不断创新发展，为高血压脑出血患者的最好康复而努力。,小结,谢谢！,