房颤抗凝治疗的出血风险 评估与对策,首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心 焦震宇,房颤抗凝治疗的出血风险评估,抗凝治疗是双刃剑，抗栓同时必然会引起出血风险 2010年欧洲心脏病学会（ESC）公布的房颤治疗指南不仅仅提升并规范了房颤的抗凝治疗，且首次提出了出血风险评估系统HAS-BLED评分系统。 加拿大关于房颤的最新指南也强调了HAS-BLED评分预测出血风险的作用。,房颤抗凝治疗出血风险评分系统,美国，共3791人 房颤患者，平均随访1年,房颤抗凝治疗出血风险评分系统,肝脏或肾脏疾病 1分 酗酒 1分 恶性肿瘤 1分 年龄（75） 1分 血小板数量 或功能下降 1分,再出血风险 2分 难以控制的高血压 1分 贫血 1分 基因因素（CYP2C9） 1分 跌倒 1分 中风 1分,Gage BF et al.Am Heart J 2006,HEMORR2HAGES评分：,低危：0-1 中危：2-3 高危： 4,THEMORR2HAGES is scored by adding 1 point for each bleeding risk factor: hepatic or renal disease, ethanol abuse, malignancy older (age N 75 years), reduced platelet count or function, rebleeding risk (2 points), hypertension (uncontrolled), anemia, genetic factors (not available in this study), excessive fall risk, and stroke.,欧洲，共3978人 2003-2004 ，房颤患者，平均随访1年,房颤抗凝治疗出血风险评分系统,HAS-BLED评分,高血压定义为收缩压160 mmHg 肝功能异常定义为慢性肝俩病（如肝纤维化)或胆红素2倍正常上限，谷丙转氨酶3倍正常上限 肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐200umol/L 出血指既往出血史和(或)出血倾向: 国际标准化比值(INR)易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间少(60%): 药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药,低危：0 分 中危：1-2 分 高危：3分,共9分,美国，共9186人 1997.122003-9，房颤患者，平均随访3.5年,Gage BF et al. Am Heart J,2006,回归分析：5个主要因素：贫血、严重肾病、年龄、出血、高血压,分层,Gage BF et al. Am Heart J,2006,心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统,贫血（血色素男13g/L,女12g/L） 3分 肾病（肾小球滤过30ml/min或透析）3分 年龄75岁 2分 出血史 1分 高血压 1分 共10分,低危：0-3 中危: 4 高危: 5-10,Gage BF et al. Am Heart J,2006,SPORTIF III-欧洲23个国家，SPORTIF V-北美，共7329人 年龄18岁，阵发或持续房颤患者 至少有一个栓塞危险因素（需要治疗的高血压、年龄 75岁、卒中史、TIA或栓塞事件、左室功能不良、 年龄65岁+冠心病、年龄65岁+糖尿病）,Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011,多因素分析：与出血相关的5个因素,Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011,HAS-BLED评分中各因素与出血的相关性,Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011,5种方法比较，HAS-BLED最优,Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011,HAS-BLED3 较 HAS-BLED =0 的患者出血风险比值比为 8. 56( 3. 86 18. 98),糖尿病和左室功能不良也是出血危险因素 HAS-BLED对于出血评分优于其他4种方法 能很好地预测房颤患者出血的风险 HAS-BLED3 较 HAS-BLED =0 的患者出血风险比值比为 8. 56( 3. 86 18. 98) ，体现危险分层与出血相关性。,Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011,结果提示：,欧洲多中心，共2293人，房颤患者 比较三种方法：HAS-BLED，HEMORR2HAGES，ATRIA,Apostolaki S, et al. JACC 2012,ROC曲线下面积：HAS-BLED最大,仅HAS-BLED与出血相关性最强 HEMORR2HAGES仅与全因死亡率相关 ATRIA与大出血相关,Apostolaki S, et al. JACC 2012,Apostolaki S, et al. JACC 2012,预测临床相关出血方面两两比较HAS-BLED与HEMORR2HAGES、ATRIA有显著差异，后二者无显著差异 在预测大出血方面三者无显著差异 全因死亡预测HAS-BLED优于HEMORR2HAGES,高危患者：三种方法中HAS-BLED评分为高危患者临床获益最大,Apostolaki S, et al. JACC 2012,Apostolaki S, et al. JACC 2012,结果提示：,在预测临床相关出血方面三种方法中 HAS-BLED更优 HAS-BLED对于颅内出血预测明显优于另 二种方法,HAS-BLED在临床中的应用,血栓栓塞风险,抗凝出血风险,平衡出血和中风风险对于房颤患者最佳抗凝治疗而产生最小副作用是很有必要的。,出血和血栓具有很多相同的危险因素：如年龄、高血压，卒中 抗凝治疗的同时要平衡其出血的风险 CHADS2和HAS-BLED二者联合应用，大多数口服抗凝（OAC）房颤患者（CHADS22），当HAS-BLED评分大于CHADS2评分时，出血风险超过OAC抗栓效果。HAS-BLED可以指导临床房颤患者的抗栓治疗。,HAS-BLED在临床中的应用,美国，三个大注册研究 房颤患者 假设三种方案：不抗凝、阿司匹林、华法林,Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2012,推荐阿司匹林,不需要任何治疗,推荐华法林治疗,当CHA2DS2-VASc2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是2或3，HAS-BLED2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc5，HAS-BLED4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。,加强监测 房颤门诊 开始用药第3天、第7天、第10天需抽血化验，如果INR达标，则每周化验1次， 如果仍然达标，则在服用华法林第1个月以后每个月复查1次。 老年人检测频度高于普通人群：首剂3天后测INR，其后隔天测，直到连续2次在目标范围内；后每周监测2次共1-2周；稳定后每月查1-2次 HAS-BLED评分3分的房颤患者具有高危出血风险，在应用口服抗凝药物时尤其需加强监测,房颤抗凝治疗高出血风险对策,“INR一滴血即时测定”使患者依从性增加（自测/自调）,1,2,3,采血，将血样加到检测条上,2分钟后读取结果,开机，按提示操作,房颤抗凝治疗高出血风险对策,加强监测,老年房颤患者,房颤抗凝治疗高出血风险对策,研究显示INR为1.52.0时卒中风险增加2倍，ESC2010指南建议服用华法林 的INR靶目标为23，不建议INR2 ACC/AHA/ESC2006房颤指南建议年龄75岁的患者可考虑将INR靶目标定为 1.62.5（II b，C） 我国专家建议：老年房颤患者（70岁）服用华法林的INR目标范围为 1.62.5,左心耳封堵术 机械性封堵装置在死亡和脑卒中事件方面的获益不劣于华法林，最大优势是严重出血事件较少。,房颤抗凝治疗高出血风险对策,新型抗凝药,房颤抗凝治疗高出血风险对策,不需监测 与其它药物和食物的相互作用较少 RE-LY试验中，口服达比加群110 mg Bid 抗栓效果不劣于华法林而出血风险明显降低;150 mg Bid 抗栓效果优于华法林，两者出血风险类似。,病例,Case1 荣*，男，55岁，持续房颤, 射频消融后口服 华法林期间出现腘窝出血。,心律失常 持续性心房颤动 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高脂血症 2型糖尿病 原发性血小板增多症 肝功能损害,拜阿司匹林 0.2 qd 华法林5mg qd 心律平 150mg tid 倍他乐克25mg bid 依姆多 60mg qd 来适可40mg qn 肝泰乐0.2 tid,临床诊断：,口服药物：,化验检查,冠脉造影检查结果,INR,双支病变（累及LAD+LCX）。LADd可见50-70%节段性狭窄，D2p可见50%局限性狭窄；LCXm可见60%局限性狭窄；RCA（-）。,TTP：80%,血肿时,Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2012,推荐阿司匹林,不需要任何治疗,推荐华法林治疗,当CHA2DS2-VASc2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是2或3，HAS-BLED2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc5，HAS-BLED4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。,病例,Case2,患者，女，77岁， 诊断：心律失常持续房颤 冠心病 病史：半年前患脑栓塞，治愈。为预防再栓塞，遵医嘱口服华法林， 25 mg，1次d。服用一段时间后改为间断服用，且未监测INR。1个 月前开始间断出现皮肤瘀斑，未介意，3 d前出现黑便、乏力，遂来诊。 查体：血压13080 mlTl Hg，轻度贫血貌，周身皮肤散在瘀斑、出血点， 右眼球结膜见出血。实验室检查：血红蛋白64 gL、凝血酶原时714 s、 INR73。 治疗：维生素K40mg，1次m，静脉滴注，共输血1 200 mL。4 d后未再便血，皮 肤瘀斑减少，胃镜检查无异常，凝血酶原时间118 s、INRl8，痊愈出院。,孟彦杰.临床经验荟萃.2009,病例,Case3,患者，女，65岁， 诊断：风湿性心脏病、房颤 病史：半年前因便血至上级医院确诊为肠系膜动脉栓塞。治愈后口服华 法林抗凝治疗，5.0mg/d，监测INR在2-2.8左右。10余天前因出现 频发室性早搏服用胺碘酮0.2g，tid。3 d前出现齿龈出血、皮肤瘀 斑来诊。查INR44。 治疗：华法林减量，静脉输入维生素K。1周后出血停止，INR 1.8。,小 结,HAS-BLED评分预测临床相关出血优于其他出血评分方法 CHA2DS2-VASc2或3，HAS-BLED2；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED3；CHA2DS2-VASc5，HAS-BLED4； 华法林是最佳选择 服用华法林需加强监测INR，减少出血事件，对于HAS-BLED 3尤其需加强监测,Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2012,推荐阿司匹林,不需要任何治疗,推荐华法林治疗,当CHA2D