椎体成形术治疗中老年 胸腰椎压缩性骨折的 新理念,日照市中医医院骨三科 王金国 rzywjgyahoo.com.cn,椎体压缩性骨折 (VCF),VCF,椎体楔形变,终板降低,脊柱缩短、前倾,重心 (CG) 前移 前屈增大 背部拮抗肌紧张 骨折椎体前柱承受更大的压缩力,生物力学改变,CG,骨质疏松症,骨质疏松症是一种表现为骨骼骨量丢失，易发生骨折的全身性疾病 (NIH Consensus Conference on Osteoporosis, March 2000) 全世界约有1亿人面临骨质疏松症的危险 National Osteoporosis Foundation,急性症状 无创伤或轻微创伤后的突发腰背部疼痛 慢性症状 高度下降 脊柱畸形 (“Dowagers 驼背”) 腹部隆起,50岁,75岁,临床表现,步幅减小 平衡失调 肌肉疲劳度增加 增加摔倒致其它骨折的几率 再次发生椎体骨折的几率为首次的5倍,临床表现,脊柱畸形和疼痛使活动明显减少 活动减少导致进一步骨量丢失，再骨折风险增加 腹部受压，食欲下降，消化功能减退 单胸椎VCF将导致肺容量丧失 9%，肺功能将显著降低 睡眠失调,后 果,1 Kado et al, Arch Intern Med 1999 2 Cooper et al, J Bone Mineral Res 1992,转 归,VCF患者 死亡率达 23- 34%1 显著低于期望值 与髋部骨折相当2 在最初6个月，下降幅 度低于髋部骨折,传统治疗方法所面对的难题,卧床休息 继续骨量丢失，致命并发症 药物止痛 无效或产生耐药 外 支 具 妨碍功能锻炼 内 固 定 失败难以避免,王XX，女，67Y，腰痛2年，加重2周,椎体压缩骨折的自然史,2006年,2008年,L1,L2,1个月前,1个月后,3个月前,3个月后,骨质疏松压缩骨折的治疗,目前治疗上较消极 通常采用姑息治疗 没有神经损伤时通常采用保守治疗 以前，普遍认为这种保守治疗是有意义的,药物治疗,1.钙：绝经妇女每天补钙1g以上可以减少钙丢失。 2.阿法骨化醇（活性维生素D） 3.雌激素 4.降钙素 5.双膦酸盐。,开放手术风险高、并发症多、疗效不理想，因此仅适用于神经功能受损的患者,立竿见影的镇痛疗效 增加脊椎强度，防止脊椎塌陷压迫神经 杀灭局部肿瘤细胞,PVP(经皮椎体成形术),在影像引导下向椎体内注射PMMA （聚甲基丙烯酸甲酯），以达到,经皮椎体成形术（PVP）,1984年 法国 经椎弓根注入骨水泥治疗椎体血管瘤 1995年 美国 开始使用PVP治疗椎体肿瘤 1997年 美国 首次报道PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折 1999年 中国 开始推广使用这一技术,原 理,加压注射，充填骨折裂隙或缺损 在一定程度上恢复椎体高度 增加椎体强度，防止继续塌陷 粘结骨折碎块，阻止骨折微动 骨水泥凝结时的高温可灭活感觉神经末梢，缓解疼痛 复位塌陷的终板，纠正脊柱后凸畸形,局部麻醉 最常用，效果良好 便于术中观察，互动 严重心肺功能不全者，或其它全麻禁忌症 全身麻醉 多为患者自己要求使用 需麻醉科参与、配合 患者舒适,麻醉选择,患者俯卧于DSA床上，胸部和髋部垫枕以减少压迫，垫高头部，放低肘关节和膝关节,病人体位,X 线投照要求,椎弓根投影在椎体上部 ，左右对称,棘突位于椎弓根投影中间,终板呈 “线形”,双侧椎弓根影重叠,终板呈 “线形”,正位 侧位,椎弓根定位,适用的椎体节段： T10-L5 经椎弓根途径,将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘（左侧位10点钟位置，右侧为2点钟位置） 侧位透视显示穿刺针位于椎弓根内走行,穿刺途径1：椎弓根路径,操作要点一：,正位透视显示针尖接近位于椎弓根投影影的内缘处 侧位透视显示针尖位于椎体后缘,操作要点二：,穿刺途径1：椎弓根路径,操作要点三：,侧位：针尖到达椎体前1/3-1/4，此处为设定的骨水泥注入点 正位：此时的针尖应该接近或到达棘突部位,穿刺途径1：椎弓根路径,注入骨水泥,适应椎体节段：T5-T10 经椎弓根外途径,在上胸椎，经椎弓根途径无法将器械和球囊放置入最佳位置,经椎弓根外可使器械和球囊到达椎体中线处,穿刺途径2：椎弓根外路径,进针点位于横突和上关节突的交界处 在横肋关节间稍高于椎弓根外侧壁,椎弓根外途径,操作要点：,正位透视显示进针点位于椎体外上方 侧位透视显示进针点 按椎弓根途径同样的步骤完成穿刺,PVP的优点与缺陷,止痛效果优异，病人可早期下床活动 一次性材料价格便宜 技术要求较高，需要较好的穿刺技术和骨水泥使用技巧 易于发生骨水泥渗漏，国内外报道发生率40%60%，椎管内渗漏后果严重 椎体高度恢复不尽人意 适应征严格，骨折椎体后缘必须完整,* 1998年7月 得到FDA 批准; 1998年9月首次用于临床,导针(2),扩张套管,工作套管(2),精细钻,多功能手柄,带芯穿刺针,数字压力表,长导管,容积刻度,放射标志,经皮后凸成形术（PKP）,1) 将球囊放入骨折椎体中,椎体复位过程,2) 扩张球囊，复位椎体和抬升终板,椎体复位过程,3) 抽出球囊内液体，移走球囊，制造一个空间,椎体复位过程,建立球囊放置通道,前一阶段操作要领与PVP一样 在于侧位透视监视下继续进针至椎体后缘前方约2-3mm处 抽出穿刺针针芯，置入精细钻，钻孔到达椎体前四分之一,取出精细钻，置入球囊 用放射标志判断其位置 推注对比剂用扩张球囊 扩张球囊至压力达 50 psi 以维持其位置和推移周围骨组织，同时按同样方法放置对侧的球囊,球囊扩张、复位椎体,放射标志,球囊扩张的体积是手术的关键，球囊压力来源于周围的松质骨和软组织。术者控制体积, 和监视压力。 球囊扩张推开周围组织(如疏松骨组织)以产生空间。预扩张: 50-70 psi（固定球囊）。扩张压力: 70-300 psi（压缩松质骨），最大压力不超过300 psi 。 当球囊扩张压缩周围松质骨产生空间时压力明显增加。当骨块推开后，压力即逐渐下降直至消失。 在术中，球囊的最终形状是多种多样的。,球囊扩张的技术要求,已达到治疗目的 终板已复位 压力到达300 psi 球囊已到达或接近椎体的骨皮质,终止球囊扩张的要求标准,吸出对比剂，并保持负压，取出球囊 沿工作套管放入骨水泥推入管注入骨水泥,注入骨水泥,穿刺点及穿刺角度掌握 避免穿破椎弓根内、下缘导致脊髓或神经根损伤 防止骨水泥渗漏，应将其调至较粘稠状态并在灌注时不间断透视 选用的骨水泥应具有良好的透视显影,注意事项,典 型 病 例,梅XX，女，68Y，L4、L5VCF，左侧腰臀及下腹部疼痛1周。行PKP术后24小时恢复日常活动,张XX，男，76Y，腰痛不能站立1周。L2 VCF，行PKP。,姜XX，女，85Y，腰背痛1个月T12 VCF，行PKP治疗,PVP PKP 疼痛去除90% 90% 适应症广 适应症相对窄 价格便宜 价格昂贵 高度恢复较差 高度恢复较好 （急性骨折好） 骨水泥漏出率 产生注射空间 20% 骨水泥漏出7%,椎弓根螺钉固定+经椎弓根植入微小颗粒骨椎体成形术,高海兴,王金国,丁晓琳,房经武.改良椎体成形术联合椎管成形术加内固定治疗胸腰椎骨折，中国矫形外科杂志，2010，7； 王金国,吴华, 丁晓琳,刘玉田. ，Treatment of Thoracolumbar Vertebrate Fracture by Transpedicular Morselized Bone Grafting in Vertebrae for Spinal Fusion and Pedicle Screw FixationJ. Journal of Huazhong University of Science and Technology (Medical Sciences), 2008、6； 王金国,吴华, 丁晓琳,刘玉田.颗粒骨经椎弓根椎体内外植骨融合内固定胸腰椎爆裂骨折, 中国骨与关节损伤杂志，2008，（9） 王金国,杨彬,闫秀中.压缩回复式椎管扩大成形术治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤J 潍坊医学院学报,2004,(6)；,男，72岁，T12术后1年,脊柱外科医生经常遇到的尴尬,断 钉,问题的提出？,一般资料和分组,85例胸腰椎骨折患者，均为新鲜骨折。均采用椎弓根钉内固定治疗。 病人随机分为2组： A组（n26）采用颗粒骨经椎弓根椎体内植骨融合短节段椎弓根钉内固定，年龄18-82(mean, 43)岁，男8例，女12例，；Denis疼痛分级：A级7例，B级7例，C级2例，D级2例，E级2例；Frankel功能分级：A级1例、B级2例，C级5例，D级7例，E级5例。 B组（n59）采用单纯短节段椎弓根钉内固定，年龄20-80(mean,48)岁，男27例，女33例，；Denis疼痛分级：A级22例，B级21例，C级2例，D级4例，E级1例。Frankel功能分级：A级8例、B级4例，C级1例，D级11例，E级12例。,手术方法,A组 ：于伤椎上、下各一个节段置入4枚椎弓根螺钉，复位 ，病椎丝锥扩大椎弓根，用自制的椎弓根植骨器将微小颗粒骨推入椎体，尽量向椎体前方植入，直至填塞充分。然后行横突间、关节突或椎板间颗粒骨植骨。 B组：单纯短节段椎弓根钉内固定，不用颗粒骨椎体内植入。,术中照片,用自制的椎弓根植骨器将微小颗粒骨推入椎体,影像学评价,后突畸形术后矫形度数较术前两组均很明显（A组：6.4度；B组：5.7度）。随访中，A组矫形度数的丢失（0.301.41度）明显小于B组矫形度数的丢失（6.206.70度），（P0.0001）。 术后伤椎前缘高度百分比增加值A组为（+12.9%），B组为（+2.30%）, 两组比较有显著差异（P 0.001）。术后随访中，A组伤椎椎体前缘高度无丢失（P 0.001，0.134.06%），B组伤椎椎体前缘高度有丢失（-6.171.21%；P 0.05）。,结 果,典型病例1,L3爆裂骨折术前X侧位片,L3爆裂骨折术前CT平扫,L3爆裂骨折术后1周X线片,L3爆裂骨折术后1周CT平扫,L3爆裂骨折术后5月随访X线片,L3爆裂骨折术后5月随访CT平扫,术前腰椎正、侧位片,典型病例2,术前腰椎CT 扫描,术前腰椎CT、MRI扫描,术后腰椎正侧位片,典型病例3,高XX，男，因高处坠落伤导致T12椎体爆裂骨折，行后路撑开复位、钉棒固定+伤椎内微小颗粒骨植骨椎体成形术，术后2年随访，伤椎椎体前缘高度无丢失,典型病例4,患者李XX，男，40岁，因高处坠落（6层楼），导致腰椎2椎体爆裂骨折、右肘骨折、 双跟骨骨折，入院病情稳定后行后路撑开复位、钉棒固定+微小颗粒骨椎体内植骨成形术,术前CT平扫,术前CT二维重建,典型病例4,术后X线片,术后22月X线片,典型病例5,患者王XX，女，58岁，L2爆裂骨折,术前CT,典型病例5,术后X线正侧位片,神经功能评价,采用Denis疼痛分级，A组中90%、B组中76%的患者无痛、轻微痛或偶尔痛（Grade P1或P2）。A组中没有而B组中10%的患者有严重和持续性疼痛(Grade P4和P5)(P 0.001）。 采用Frankel功能分级，术后神经功能变化无统计学差异。A组患者平均提高了1.2级，B组患者平均提高了0.8级。B组中有一例患者因椎弓根钉松动、拔出压迫神经根导致其从术前Frankel D级降为术后C级。,术后并发症,A组中未出现内固定物失败患者。未出现明显的临床并发症，如颗粒骨块进入椎管、神经功能缺失等。 B组中(n=50)，6例患者（12%）出现内固定物失败，其中2例为椎弓