脑出血 护理疾病查房,概 述,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的1030。,病 因,高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 先天性动脉瘤； 颅内动-静脉畸形； 脑动脉炎及血液病。,发病机制和病理变化,发病机制 高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,发病机制和病理变化,病理变化 70脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死。 脑组织水肿颅内压,压迫,临床表现,临床特点 多见于50岁以上有高血压病史者； 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,临床表现,基底节区（内囊）出血 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,临床表现,基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,临床表现,脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。,临床表现,小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后1224小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。,临床表现,脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,辅助检查,血常规 WBC增高。,尿常规 蛋白尿及尿糖阳性。 血生化 血尿素氮、血糖、血脂 增高等。,辅助检查,头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。,辅助检查,脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。 应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。 脑血管造影 动脉瘤、血管畸形征像。,治疗要点,治疗原则： 防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 维持机体功能；防止并发症。 控制血压 随颅内压下降血压亦降低。 血压高于220/120mmHg时行降压处理。 常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。,应将血压控制于较平时略高水平 急性期血压骤然下降提示病情危重,治疗要点,控制脑水肿 20甘露醇、速尿、10复方甘油、地塞米松、10白蛋白。 应用止血和凝血药物 手术治疗,假性动脉瘤,原因： 假性动脉瘤是血管损伤的并发症，因火器伤、刺伤、医源性损伤等致动脉壁全层破裂出血。由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。约在伤后1个月后，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤。它与真性动脉瘤的区别在于，它不像真性动脉瘤那样具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。,临床表现： 局部有肿块，并有膨胀性搏动，可触及收缩期震颤，听到收缩期杂音。压迫动脉近心侧可使肿块缩小，紧张度降低，搏动停止，震颤与杂音消失。巨大动脉瘤可有邻近神经受压损害和远侧组织缺血症状。如瘤内有附壁血栓形成，有可能发生血栓迁移引起远侧动脉栓塞而产生相应症状，也可因外伤或内在压力增加而破裂出血。诊断一般不难，除根据病史、体格检查外，选择性动脉血管造影必不可少。通过造影可了解假性动脉瘤的部位、大小、数目、载瘤动脉及瘤内有无附壁血栓，且往往血管造影显示的瘤腔影像小于瘤体实际大小是其特征，为诊断、鉴别诊断提供依据，为选择治疗方法提供参考。此外，CT和MRI检查对诊断也有较大参考价值，尤其MRI在检查巨大动脉瘤时可确定瘤内有无附壁血栓。巨大动脉瘤往往显示各种成分的混杂信号，如血流与涡流因流空效应呈无信号，钙化呈无信号，血栓为高信号，含铁血黄素为低信号，动脉瘤为同心圆状分层混杂信号，血栓均在动脉瘤壁的内面，可呈同心圆状，动脉瘤腔因此缩小，仅占瘤体的一部分。,治疗： 假性动脉瘤自愈者很少，传统的治疗方法是手术，包括载瘤动脉结扎、动脉瘤切除端端吻合及血管移植、动脉瘤囊内血管修补等。血管内治疗应用可脱球囊、钨丝螺旋圈闭塞动脉瘤腔、载瘤动脉或用弹簧圈闭塞载瘤动脉；对邻近锁骨下动脉的颈动脉巨大假性动脉瘤，单用手术或血管内治疗有较大困难者，用气囊导管经血管腔内暂时阻断载瘤动脉，再配合手术治疗；对比较表浅的颈外动脉假性动脉瘤，在确诊后用穿刺针直接穿刺动脉瘤，经穿刺针送人弹簧圈或钨丝微弹簧圈闭塞动脉瘤。,假性动脉瘤是心血管病介入治疗中常见并发症之一，为包裹性的血肿，与动脉穿刺部位相通，通常表现为有压痛的波动性包块，常伴发感染、出血以及局部压迫、疼痛等症状。其发生率在0.03%0.3%，常见原因为拔鞘后不正确的压迫，并与高血压、动脉硬化、使用抗凝药有关 。此外，还与穿刺部位过低有关 ，当穿刺部位离股动脉太远，如穿刺到股浅动脉时容易发生假性动脉瘤，因为此处没有股动脉鞘制止出血，也没有任何骨性结构可供适当压迫止血。,临床上治疗假性动脉瘤的常规方法为外科手术 或内科局部加压，这两种方法，前者创伤性大，并发症多，须行:（1）动脉修复;（2）血管结扎;（3）瘤体切除;（4）血管吻合及血管移植术等 。这给患者带来的痛苦大，后者痛苦虽小，但治疗效果不佳。我们采取高位加压并局部加压后穿刺抽血治疗，给患者减小了痛苦，缩短了疾病痊愈的时间，提高了疗效。高位加压并局部加压包扎后穿刺抽血治疗原理，是利用高位距假性动脉瘤上23cm加压的作用力，减少局部动脉内血流量，使假性动脉瘤内血流量减少，血流形成的涡流速度减慢，而局部加压，使假性动脉瘤内血液流入动脉内，进一步使瘤内的血量减少，均可使血液对假性动脉瘤壁的 侧压力减小，有利于窦口愈合。再合并局部穿刺抽血，进一步使局部血肿减小，加速了假性动脉瘤的愈合速度。,医源性假性动脉瘤(iatrogenic pseudoaneurysm，PSA)占假性动脉瘤的53.068.8。是由于医疗操作或医源性因素引起动脉损伤破裂后血液通过动脉壁裂口进入血管周围软组织， 形成一个或多个腔隙的局限性搏动性血肿，收缩期动脉血通过瘤颈部进入瘤腔，舒张期反流人动脉内，其瘤壁由纤维组织构成。,原因有：动脉穿刺点压迫不确切或无效； 动脉导管或导管鞘选择不当，特别是导管(鞘)的口径8F；静脉穿刺误伤动脉； 局部血管解剖畸形，穿刺插管技术不熟练而损伤血管内膜；持续长时间、大剂量地使用抗凝药物； 医源性感染等。 临床主要表现：动脉穿刺或介入性诊疗后穿刺部位出现搏动性肿块，有疼痛，可闻及血管杂音，触之局部震颤，压迫肿块近端动脉后肿块消失，肢体远端缺血。,治疗,PSA 一经诊断，应尽早治疗。因此，选择适当和安全的治疗方法，以减少病人的住院天数、降低治疗费用及减小创伤，从而改善预后，具有重要的临床意义。 非手术治疗：对于破口较小、瘤腔不大（一般直径15 mm）及颈部较长的PSA， 因其存在自行闭合的可能性，故可行患肢制动、并再次加压包扎或人工压迫加加压包扎或器械辅助加压治疗，使假性动脉瘤内自发地形成血栓，使得瘤体闭合。闭合时间为数天至2个月。而对直径2 cm 的假性动脉瘤病人不推荐保守治疗。 手术治疗：手术方式主要包括动脉瘤切除术、动脉重建术和动脉瘤腔内修复术。手术适应症为：动脉瘤体直径较大或破裂出血；出现神经、静脉和周围组织压迫症状；切口感染；引起肢体远端缺血者。,预防,预防PSA 的要点包括： 1、选择适当的靶血管和适当的器械， 如病人过于肥胖可考虑行肱动脉穿刺，严格进行无菌操作； 2、医师应熟练操作，避免多次穿刺； 3、定位不清者可在B 超定位后穿刺，拔针或拔管后应在穿刺点皮肤和软组织上施以柔和的压力按摩直至穿刺点不渗血为止，且穿刺点肢体绷带加压包扎应切实可靠； 4、病人穿刺部位严格制动，下肢股动脉穿刺或置管的病人术后应卧床休息68 h；应用新的止血方法，如Perclose 血管缝合较常规压迫止血法能更有效地预防PSA，同时术后应密切观察，早期诊断并采取相应治疗； 5、对于合并高血压、凝血功能障碍的病人或行血管穿刺置管安放支架术中和术后需较长时间应用较多抗凝药物者，准确可靠的局部压迫和加压包扎及术后足够时间的绝对卧床休息尤为重要； 6、对有局部血管手术史、血管畸形或需大的血管鞘的病人，采用切开可有效防止PSA 发生。我们的经验主要是严格无菌操作、彻底止血、牢靠的加压包扎及切开方法，可获得理想的预防效果。,病史汇报,患者丁茶花，女性，76岁，住院号105374，农民，小学文化，丧偶，育有3女2子，家庭支持系统完善。因“突发右侧肢体活动不利1天余”急诊拟“脑出血，高血压病”于2015年05月27日收入住院。中医诊断：中风-中脏腑 痰浊阻络，西医诊断：脑出血 高血压病 胃肠道功能障碍 患者于1天余前无明显诱因下突发右侧肢体活动不利，神志模糊，言语含糊，呕吐胃内容物1次，家属送至我院急诊，测血压169/98mmHg，查脑CT示：左侧丘脑血肿破入脑室系统。急诊拟“脑出血，高血压病”收住重症监护室。 既往体质一般，有“高血压”病史10余年，间断口服降压药治疗，具体不详，否认“冠心病、糖尿病”等其他内科疾病史，否认食物药物过敏史 。,患者由ICU转入病房，意识模糊，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射迟钝，对答部分切题，言语含糊不清，感头痛，NRS1分，无头晕不适，能简单配合查体，右上肢2级，右下肢1级，左侧肢体肌力粗测3级，无恶心呕吐，带入留置胃管、留置导尿，均通畅，尿色淡黄，左上肢予约束带固定，局部血供好。Braden Scale16分，跌倒/坠床评分7分，ADL评分0分。测BP159/91mmHg，P101次/分，R20次/分， T37.8。遵医嘱予一级护理，降颅压，护胃，抗炎输液治疗，鼻饲流质，协助会阴护理一日两次，口腔中药涂擦一日两次。 6-2发现患者右上肢肿胀，肘窝处明显，局部皮温偏高，并伴有青紫，肘动脉搏动存在。B超示：右侧肿块处无回声区（假性动脉瘤考虑）；右上肢肿块处皮下可及范围约3.64*1.55cm低回声包块。 血凝全套：D二聚体 3.41mg/L；超敏C反应蛋白+血常规：白细胞 13.71*109/L，血小板 307*109/L，超敏C反应蛋白 45.03mg/L。 6-3遵医嘱予停留置胃管，停左上肢约束带固定，停心电监护，改低盐低脂半流质饮食，进食粥一两后无明显呛咳。测体温37.9，诉无头痛头晕，出汗多。 6-4体温正常。患者大便难解，遵医嘱予开塞露40ml塞肛后经少量大便，色黄。 6-5患者意识转清，能简单对答，言语含糊。 6-6遵医嘱予停留置导尿，小便自解通利。,护 理 诊 断,脑灌注异常 与颅内出血，血肿压迫有关 躯体移动障碍与肢体偏瘫有关。 便秘与长期卧床有关 生活自理能力下降 与颅内血肿刺激及偏瘫长期卧床有关 知识缺乏与文化程度有关 有废用综合征的危险与运动障碍及长期卧床有关 有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。 潜在并发症 再出血、脑疝、血栓 感染,护理措施,脑灌注异常 1、评估并记录患者的意识,瞳孔大小，位置，对光反应；运动及肢体力量；生命体征的变化。发现异常及时汇报医生。 2、抬高床头15-30，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。 3、急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。 4、保持病室安静，空气新鲜，嘱咐家属减少探视，一切护理操作均应轻柔。严密监测血压，发现血压过高或过低应及时通知医生，并遵医嘱进行治疗。,