加强脑卒中的防治工作,卒中是可预防的疾病，只要采取恰当的防治措施，卒中患者可以恢复，可有良好的生活质量，卒中是可以战胜的！,缺血性卒中的诊断,大动脉粥样硬化,心源性卒中,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明,病因,低灌注/ 栓子清除下降,载体动脉 堵塞穿支,动脉-动脉 栓塞,混合型,发病机制,危险因素,血栓形成,非常明确的危险因素 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 无症状性颈动脉疾病 心房纤颤 镰状细胞贫血,可能的危险因素 肥胖 寡动 空腹血糖异常 不良饮食营养 酗酒 高同型半胱氨酸血症 违禁药物滥用 高凝状态 激素替代治疗口服避孕药 炎症过程 呼吸睡眠暂停,脑血管病的首位危险因素即是高血压。 其他脑血管病的危险因素还有心脏病、糖、脂代谢紊乱、嗜烟酗酒、肥胖、缺少身体活动、遗传和心理因素等。,脑血管病的预防(一级预防）,脑血管病的危险因素早发现、早治疗,变更生活方式,降低体重 戒酒或限制摄入（喝大酒者） 规律的有氧运动 戒烟 富含水果、蔬菜和低脂的饮食,控制高血压 许多RCTs研究均表明： 高血压性缺血性卒中和出血性卒中的患者，控制血压可使卒中的相对风险减少 35% 45 ).,我国高血压患者的特点,发病率南低北高 高盐摄入，低钾（尿 K/Na 0.15 US 0.45） 盐敏感性高血压患者比例高 昼夜血压差变异大 高同性半胱氨酸血症 （H型高血压）,一级预防,基石地位 ESO ，2008 高血压患者，降血压治疗目标值是120/80mmHg 高血压前期（120139/8090mmHg）者，如伴有充血性心力衰竭、MI、DM或慢性肾功能衰竭，应给以抗高血压药（I，A）,二级预防,ESO ，2008 急性期过后应给以降血压治疗，包括血压正常者（I，A） 强调个体化，未推荐明确的达标值 对可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄的患者，不建议强化降压 我国，2010 参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性等情况 降压目标一般应达到140/90 mmHg 或以下 理想应达到130/80 mmHg或以下（II，B）,降血压药物的选择,推荐利尿药，利尿药+ACEI 个体化原则，考虑到患者的具体情况（肾功损害、心脏病、糖尿病等） 改变不利生活方式,2型糖尿病与脑卒中,2DM显著增加卒中的风险 在卒中的各个疾病阶段（发病、致残、死亡），2DM是额外的风险负担 2DM使年轻人、女性的卒中风险增加 尽管使用抗血小板药，首发或复发卒中事件经常发生 胰岛素抵抗是卒中的独立危险因素,卒中预防的关注点,平稳降血压，提倡长效降压药 血糖平稳，血糖大起大落都是卒中的危险因素 心源性卒中诊断并不容易 注意抗血栓药物的变异性,脑卒中的二级预防,CHADS2危险分层,下列情况，每个1分 心衰、高血压、75岁以上、糖尿病 既往有卒中或TIA史，加2分 低危：01分 中危：23分 例如：既往有卒中的76岁高血压患者（4分） 高危：46分 Go AS. JAMA 2001;285:2370,缺血性卒中伴有房颤患者,华法林抗凝（INR2.03.0） 不能用华法林者，ASA单药治疗 不推荐氯吡格雷+ASA双联治疗 LMWH可作为短期停用华法林的衔接治疗,抗血小板治疗 (单一抗血小板药物 双重抗血小板药物),预防卒中的抗血小板治疗: 有效性比较* 药物 剂量 与安慰剂比较相对风险减少 (%) 阿司匹林 75 1,300 mg /d 25 氯吡格雷 75 mg /d 30 潘生丁加上 200 mg 2次/d 35 40 阿司匹林缓释片,抗血小板治疗的分层治疗,根据危险因素分层（Essen 评分） 根据发病机制和药物作用靶点 根据药物基因学 个体化治疗,抗血小板药物仍存在明显的缺陷,出血风险增加 ASA及氯吡格雷均存在剂量依赖的出血风险，二者联用时其风险进一步增加 Angiolillo DJ. American Journal of Cardiology 2009; 103(Suppl): 27A-34A,抗血小板药物力度越大，出血风险越高,所有出血 ASA（325mg/d）（4.8%），氯吡格雷（2.9%），aggrenox（3.6%），ASA加氯吡格雷（10.1%） 单药治疗引起大出血 ASA （1%），氯吡格雷（0.85%），aggrenox（0.93%），ASA加氯吡格雷（1.7%），抗凝药（2.5%） Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507,西洛他唑预防卒中研究2（CSPS2 ）设计,多中心, 双盲, 随机, 前瞻性对比研究 278个研究机构， 2,557 非心源性栓塞的缺血性卒中患者 2003 年12月 2006年10月 西洛他唑100mg ，日2次. 阿司匹林 81mg /d (双盲双模拟) 治疗时间: 最少1 年， 最多5 年,(卒中)主要终点事件发生情况,Criteria of non-inferiority: Upper limit of 95%Cl *:P-value was lower than significance level 0.0471 for hazard ratio1.33 These results demonstrate non-inferiority of cilostazol to aspirin for secondary stroke prevention.,在缺血性卒中的二级预防中，西洛他唑 并不比阿司匹林逊色，出血性卒中明显减少 西洛他唑组的头痛、头晕、心悸、心动过速明显增多,抗血小板药物仍存在明显的缺陷,治疗失败 或 “药物抵抗” 足量的抗血小板药物，仍有10%20%的患者血栓事件复发,要注意抗血小板药物的变异,阿司匹林抵抗 氯吡咯雷抵抗 CYP2C19的基因突变（2、3等位基因纯合子），不良代谢导致疗效降低,Holmes Jr, et al.JACC20; 2010:56(4):321-341,动脉血栓形成多因素、多作用机制的复杂过程 抗血小板药物仅是针对其中的某个环节 药物经消化道吸收程度 个体差异、药物之间相互作用（如ASA与NSAIDs、氯吡格雷与质子泵抑制剂）、肝脏细胞色素P450酶（CYP酶）基因多态性均是引起药物作用个体差异及治疗失败的可能原因,寻求新的抗血小板药物,ADP-P2Y12受体拮抗剂 普拉格雷（Prasugrel）比氯吡格雷更强、起效更迅速 替卡格雷（Ticagrelor/ADZ6140）停药后血小板功能能较快的恢复正常 坎格雷洛（cangrelor） 一种经静脉给药的速效、短时、可逆的P2Y12受体拮抗剂,寻求新的抗血小板药物,凝血酶受体拮抗剂 通过血小板表面的血小板蛋白酶-活化受体（PAR）家族介导，其中PAR-1起最主要的作用 SCH530348（Vorapaxar） E-5555 Dominick JA, et al. European Heart Journal 2010;31:1728 Martorell L, et al. Thrombosis 99:305-315,寻求新的抗血小板药物,三氟柳（Triflusal） 一种水杨酸结构类似物，COX-1抑制剂 对COX-2无明显影响，对缺血性卒中和心梗的抗血小板效果与ASA类似，但出血并发症更少 目前缺乏进一步的临床试验对其进行评价,寻求新的抗血小板药物,沙格雷酯（安步乐克，Sarpogelate） 选择性5-HT2A受体拮抗剂 日本S-ACCESS研究 1510例新发缺血性卒中患者。沙格雷酯的疗效并不比ASA差 沙格雷酯治疗组患者的出血并发症显著减少 尚未在其他种族的卒中人群中进行研究,抗栓治疗的选择,根据药物的安全性、耐受性、有效性和费用 最多采用的是阿司匹林（ASA）(过敏、出血除外) 服ASA期间仍发生血栓事件者，改用氯吡格雷 氯吡格雷ASA：急性冠脉综合征和放支架者 华发令：仅限于心源性性卒中 或不能耐受抗血小板治疗者,症状性颈动脉狭窄-CAS和CEA,安全性是否相当 比较早期结果 治疗后30d并发症发生率 比较所有的亚组是否一样 增加样本例数，所有的试验pool data 长期效果是否相当 比较卒中的长期发病率 比较血管的长期开通情况,一些研究的结论,CAS治疗后有较高的卒中和死亡发生率，尤其是年龄较大者。CAS患者心梗发生率较少 对年轻的患者，死亡和卒中的早期发生率似乎一样 CEA是首选的治疗，但年轻者、不能做CEA者，可以选择CAS 长期效果等，有待于一些正在进行中的试验的完成,无症状性颈动脉狭窄（aCAS）,aCAS常见 50%狭窄：2%8%；80%：1%2% 男性更为常见 随年龄增长，其患病率增加 60岁：8%10% 共病的患病率增加 冠心病：20%40% 周围动脉病：15%25% de Weerd M, et al. Stroke 2009;40:1105-1113 Jacobowitz GR, et al. J Vasc Surg 2003;38:705,无症状性颈动脉狭窄外科试验（ACST）, 75%无症状的患者，成功的CEA能使10年的卒中风险 下降（46%） 卒中风险下降的半数中是致残性和致命性卒中 不论是男性还是女性，卒中的10年风险降低都是显著的 Halliday A et al. Lancet 2010; 376:1074-1084,aCAS内科治疗的改善,OXVASC Ontario cohort study 468例aCAS60% 与2003年前比较，强化内科治疗后血管事件显著减少 其中微栓塞 12.6%-3.7%（p0.001） 卒中（2年） 8.8%-1.0%（p0.001） 血管事件（卒中等）17.6%-5.5 %（、） Marquardt L, et al. Stroke 2010;41e11-17 Spence JD et al. Arch Neurol 2010;67:180-186,21世纪，对aCAS患者的最佳治疗仍不清楚 通过随机试验，评价支架治疗效果 2-arm 试验是有用的（ACST-2） 3-arm 试验是必要的 （SPACE-2） 对任何1例aCAS患者，危险因素的强化干预是至关重要的,卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2008;47:873-875.,研究设计,入选患者,单中心、观察性研究 旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀类药物对临床预后的影响,631名卒中后存活者 所有患者出院时均处方他汀,随访12个月,评估,出院后他汀服用情况 主要终点：出院后12个月内的全因死亡,Colivicchi F, et al. Stroke. 2007;38：2652,研究启示,持续使用他汀10年降低卒中再发风 险，并提高生存率 提示卒中患者应长期他汀治疗,低HDL-C,烟酸 吉非贝齐（洁脂，gemfibrozil）,他汀的多效功能,改善内皮功能 降低炎症反应 稳定动脉粥样硬化斑块 脑梗塞急性期（神经保护、血管保护） 急性期后（神经修复） 新突触形成、血管发生、 内源性细胞增生 Rodriguez-Yanez M. International J of Stroke 2008; 3:85-8,其它危险因素的干预,高同型半胱氨酸血症（3维生素疗法） Hcy降低能够预防卒中再发 雌激素替代治疗 绝经后女性患者，不推荐使用雌、孕激素替代治疗,其它危险因素的干预,隐