脑外伤的观察与护理,中南医院神经外科 万蕾,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,定义,脑外伤 是指外界暴力直接或者间接作用于头部造成的损伤,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,常见颅脑损伤类型,颅骨骨折,脑挫裂伤,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,颅骨骨折的典型临床表现？,（1）颅前窝骨折：熊猫眼、兔眼。可合并嗅神经 或视神经损伤。,www.themegallery.com,Company Logo,（2）颅中窝骨折： 脑脊液耳鼻漏，搏动性突眼及颅内杂音；大血管的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。,www.themegallery.com,Company Logo,（3）颅后窝骨折： 乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。,www.themegallery.com,Company Logo,观察与护理,www.themegallery.com,Company Logo,一.意识的观察,嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,www.themegallery.com,Company Logo,1.嗜睡（somnolence ）程度最轻的意识障碍， 指病人处于持续睡眠状态，但可被唤醒，醒后能正确回答问题，答题有一定的逻辑性，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病人又再次入睡。,www.themegallery.com,Company Logo,2.意识模糊（confusion） 意识障碍程度较嗜睡深，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。,www.themegallery.com,Company Logo,3.昏睡(stupor) 熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒后答话含糊或答非所问。,www.themegallery.com,Company Logo,4.昏迷(coma) 为最严重的意识障碍，按程度不同可分为三个阶段：,www.themegallery.com,Company Logo,轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，深浅反射均存在 中度昏迷：对周围事物及外界刺激无反应，对剧烈刺激可出现防御反射，浅反射消失，深反射减退或者消失 重度昏迷：全身肌肉呈松弛状态，对外界任何刺激全无反应，深、浅反射均消失。,www.themegallery.com,Company Logo,GCS（格拉斯哥）昏迷评分法,www.themegallery.com,Company Logo,意识障碍6h以上 13-15分为轻度 8-12分为中度 3-7分为重度 但均应结合临床表现及CT检查结果判断,www.themegallery.com,Company Logo,二、瞳孔的观察,你会观察 瞳孔吗？,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,瞳孔观察的内容,瞳孔的大小：直径2-5mm 瞳孔的形状：规则的圆形 瞳孔的对光反射：灵敏、迟钝、消失 双侧瞳孔是否相等：等大等圆,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,动眼神经损伤： 一侧瞳孔散大 眼睑下垂 眼睑闭合不全,www.themegallery.com,Company Logo,三、生命体征的观察,www.themegallery.com,Company Logo,一、高热的护理,www.themegallery.com,Company Logo,药物降温 一般通过服用各种退热药物来控制体温，常用药物有双氯芬酸钠、赖氨匹林、冬眠灵等。 特点：使用方便。 缺点：降温效果有限，常用其它低温技 术的辅助降温措施。,www.themegallery.com,Company Logo,物理降温 可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温, 也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。 优点：简单易行。 缺点：时间长，不均匀、 难控制，易反跳。,www.themegallery.com,Company Logo,亚低温治疗仪,www.themegallery.com,Company Logo,二、血压异常的护理,www.themegallery.com,Company Logo,3.呼吸的观察,脑水肿或出血容易影响呼吸中枢,www.themegallery.com,Company Logo,药物治疗,呼吸兴奋剂,www.themegallery.com,Company Logo,平喘药,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,颅内高压三主征 剧烈头疼 喷射性呕吐 视神经乳头水肿,www.themegallery.com,Company Logo,四、颅内高压的护理,1.病人应该保持安静，绝对卧床休息，抬高床头1530度 2.严密观察生命体征，神志，瞳孔改变，遵医嘱使用脱水药物 3.搬运及翻身时，动作要轻柔，防止颈部过屈，过伸及受压. 以免颅内压增高及脑疝形成 4. 需要限制液体摄入量，成人每日入水量一般在2000ML以内，静脉补液速度不宜过快，20-30滴/分。 5.保持大便通畅，3天未排大便者，根据医嘱予轻泻剂，或低压灌肠，禁用高压及大量液体灌肠。,www.themegallery.com,Company Logo,五、四肢活动情况,肌力 0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩 1级 仅测到肌肉收缩，但不产生动作 2级 床面水平移动，不能抬离 3级 可抬离，但不能抗阻力 4级 能抗阻力，但较正常差 5级 正常肌力,肌张力 0级 正常肌张力 1级 肌张力轻度增加 屈伸时制动 2级 肌张力明显地增加 易屈曲 3级 肌张力严重增加 被动活动困难 4级 僵直 不能活动,www.themegallery.com,Company Logo,六、保持呼吸道通畅,www.themegallery.com,Company Logo,防止舌根后坠,www.themegallery.com,Company Logo,建立人工气道 及时吸痰,www.themegallery.com,Company Logo,建立人工气道的目的： 解除气道梗阻 保护气道 有利于气道内吸引 进行长时间的机械通气,www.themegallery.com,Company Logo,气道湿化,www.themegallery.com,Company Logo,七、应激性溃疡的护理,应激性溃疡(SU)的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等,www.themegallery.com,Company Logo,SU上消化道出血的发生率,基础疾病,胃十二指肠出血发生率(%),手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭,3.2 10.9 10.473.6 18.937.0 14.755.6 43.585.0,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,如何观察？ 呕吐物、排泄物的颜色、性状、量 如何护理？ 并采取以下措施：禁食，胃肠减压， 冷盐水洗胃 如何治疗？ 止血药、抑酸药,www.themegallery.com,Company Logo,八、脑脊液耳鼻漏的护理,护理措施：“四禁”、“三不”、“二要”、“一抗” （1）四禁：禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔冲 洗、禁止药液滴入、禁止腰穿 （2）三不：不擤鼻涕、不打喷嚏、不剧烈咳嗽 （3）二要：一要取仰卧位并抬高床头15-30角 二要在鼻或耳道外面盖一块无菌纱布以 清洁，并在头下垫干净治疗巾 （4）一抗：配合使用抗生素预防感染,www.themegallery.com,Thank You !,