视神经萎缩伤残评定,徐总 法医人论坛 2016年8月8日,法医临床学,视神经,定义：视盘至视交叉的一段视觉通路，是视网膜神经节细胞的轴突 1、眼内段 2、眶内段 组成 3、管内段 4、颅内段,1、眼内段,定义：是指从视盘到穿出巩膜筛板的一段，长度约1mm。,2、眶内段,定义：巩膜后孔至视神经管眶口的部分。长25-30mm。,3、管内段,定义：位于视神经管内的一段，长度6-7mm。 作用：固定视神经（三层脑膜包绕）,视神经管,组成：两口四壁一狭部。 颅口为水平卵圆形 眶口、颅口 眶口为垂直的卵圆形 上壁：由蝶骨小翼上根及其后缘的硬脑膜镰共同构 成，前为骨性结构，后为膜性结构。 上壁、下壁、 下壁：由蝶骨小翼下根构成，较内壁厚。 内壁、外壁 内侧壁：由蝶骨体的体壁构成，较薄。 外侧壁：由床前突基部构成，较厚。 视环：四壁的眶端都有增厚的区域，骨质致密，呈环状骨环绕。 视神经管狭部（受伤最多）,4、颅内段,定义：视神经进入颅腔到视交叉的一段，长度10-20mm。,创伤性视神经萎缩,视路损伤：筛板以后的视神经、视交叉、视束、外侧膝状体以前的视路损伤，均可引起视神经萎缩。（骨折、撞击导致视神经压迫） 急性致大量出血：大量出血可出现视物模糊或一过性黑朦甚至永久性失明，而眼底仅见视网膜色淡以及缺血性视乳头病变。（视乳头缺血、缺氧） 外伤引起的视乳头水肿：颅脑损伤所致的视神经鞘膜内血肿或球后血肿，在颅内压增高情况下，常出现视乳头水肿。（颅内压增高，胸腹部挤压）,视神经损伤,原发性视神经损伤：外伤当时或伤后很短的时间内即出现的损伤。 暴力作用、间接缺血 继发性视神经损伤：外伤后视神经受损的纤维持续加重，而影响到未受损的神经纤维。与直接暴力无关。 视神经萎缩 原发性视神经萎缩：各种导致视网膜神经节细胞的细胞体或轴索本身损害、且在病理生理过程中没有视盘水肿的疾病所致的视神经萎缩。创伤、视神经炎 继发性视神经萎缩：各种视神经相关疾病在其病理生理过程中发生过视盘水肿后出现的视神经萎缩，其视盘的边缘通常不清楚而且通常伴有视盘周围视网膜色素上皮形态紊乱。,病理学基本改变,单纯性视神经萎缩：特点为神经轴突纤维萎缩消失，不伴有明显的胶质细胞增生或炎症反应。（视盘生理凹陷消失，变的平坦，界限较清楚） 复合性视神经萎缩：除轴突纤维萎缩外，尚伴有大量星形胶质细胞增生。（视乳头突起，视盘边缘界限不清，视乳头炎症、缺血性梗死、水肿） 青光眼性视神经萎缩：长期慢性青光眼性眼压增高，导致筛板前区的神经轴突纤维和星形胶质细胞消失，筛板裸露，逐渐形成较深的病理性视盘凹陷。（纤维层萎缩消失） Schnabel海绵状萎缩：视神经急性缺血性梗死，继发于急性青光眼或前部缺血性视神经病变。,视神经萎缩致伤原因,眼眶外伤：眶部暴力打击 高坠 眶壁骨折视神经受压 车祸 损伤直接累及视神经： 1）钝性外力眼球视神经视神经损伤萎缩 2）钝性外力眼部血肿压迫缺血萎缩,损伤和症状,眼内段：视盘挫伤（视力下降，视盘水肿，周围出血） 眶内段：眼球挤压+视神经扭转（视力下降，瞳孔放大） 管内段：骨折+变形（视力消失） 颅内段：颅底骨折+蛛网膜下腔出血（脑膜刺激征，视盘水肿，视网膜下出血） 视神经撕脱：视盘处凹陷，后部出血，视力丧失,视力+视野,临床检查,眼外伤 对光反射 眼底检查 视觉诱发电位 视野检查 CT检查 MRI检查 视力检查 眼压检查 光相干断层成像,眼外伤,眶周：暴力点主要集中于眉弓外侧，暴力传递到骨管，造成骨管骨折后损伤视神经或者骨管变形后施压于视神经。 注意：要观察患者外眦上方外侧，是否有创口瘢痕。 一般眼损伤需要6个月后鉴定，瘢痕基本愈合。,对光反射,一侧视神经损伤或断裂 直接对光反射：患侧，瞳孔反应迟钝或消失。 健侧，瞳孔反应灵敏。 主要：检查传入和传出神经。 间接对光反射：患侧，间接对光反射存。 健侧，间接对光反射存。 主要：检查传出神经。 过程：视网膜视神经视交叉双侧视束上丘臂中脑顶盖前区双侧动眼神经副l核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌收缩双侧瞳孔缩小,眼底检查,外伤性视神经萎缩，前期眼底检查不会有损伤出现。 正常眼底：视乳头平均直径1.5mm（近视偏大，远视偏小） 椭圆形，颜色橘红色，鼻侧较深，颞侧较浅， 生理凹陷近中央处更淡（甚至白色），边缘清 晰，远视边缘不清，近视头鼻侧模糊。,眼底检查,病变的眼底：视乳头的大小、颜色、形状、边界异常 血管管径、颜色等 黄斑区色泽、中心凹光反射等,视觉诱发电位,视觉诱发电位：闪光VEP（F-VEP）和图形VEP（P-VEP） P-VEP：图形翻转VEP（PR-VEP）和图形给/撤VEP P-VEP提供大量形觉信息黄斑形觉：受主观影响较大 F-VEP提供大量光觉信息视路光觉：受主观影响较小 应用：视网膜节细胞到视中枢的电活动 应用：昏迷、不配合、视力严重受损、视通路异常,VEP,F-VEP在视神经萎缩中：视神经萎缩一般在伤后2周出现，P1波潜伏期延长，波幅下降。 P-VEP在视神经损伤中（采用双眼对照，P100波） 正常：两眼振幅之差小于30%，同时刺激双眼引出的振幅比单眼刺激高25%以上，两眼潜伏期小于5ms。 异常：两眼P100潜伏期大于20-30ms，提示髓鞘损伤 P100潜伏期大于8-10ms以上，提示视神经损伤 N75潜伏期延长，振幅减小，与P100合并存在,VEP内容以后会专门开篇讲,CT和MRI,CT和MRI,CT和MRI,视力检查,1. VD：近眼距，电脑设置不变 2. R：右侧（OD） 3. L：左侧（OS） 4. S：球镜近视，+远视，-近视 5. C：散光度数 6. A：轴位散光轴的方向 7. S.E.：综合参考值 8. PD：瞳距,眼压,指压法：T-3 软如棉，很低 T-2明显软，较低 T-1轻度软，稍低 Tn正常 T+1轻度硬，稍高 T+2明显硬，较高 T+3硬如石，很高 非接触式眼压：R右侧 L左侧 AVG均值 正常眼压：1021mmHg,光相干断层扫描（OCT）,应用：主要是用于眼球的结构诊断。 此部分内容，以后可单独讲。关于眼球损伤应用比较多。,视野,作为法医视野缺损评定，主要的通过动态视野和静态视野的检查结果来判断。 动态视野：是用一刺激强度光标从某一不可见区向中心可见区移动，以探查不可见区与可见区分界点的方法。 优点：易行、迅速，能够全面衡量视野范围。 缺点：无法测得视敏度。 应用：法医伤残鉴定，用于有效视野半径的计算。,动态视野,正常眼球：八个方向累加为500,颞侧0 正常：85,颞上侧45 正常：55,上侧90 正常：45,鼻上侧135 正常：55,鼻侧180 正常：60,鼻下侧225 正常：50,下侧270 正常：65,颞下侧315 正常：85,动态视野图,动态视野计算,颞侧：77-7=70 颞上：46-6=40 上侧：12 鼻上：15 鼻侧：（24+54）/2=39 鼻下：56 下侧：68-10=58 颞下：84,结果：（70+40+12+15+39+56+58+84）/500=74.8% 注意：颞下侧中心视野附近的缺失是生理盲点！,视野有效值与视野度数对照表,视野缺损程度,结果：视野有效值在74.8%，相当于残存视野的半径在4550之间。 属于视野轻度损伤。,静态视野,静态视野：用于检查受检眼在一定的视野范围内的视敏度，并检出其是否存在绝对暗区或者相对暗区。 方式：中心视野视敏度。 应用：与动态视野检查结果有相关性。辅助判断动态视野的准确度。 优点：容易检查、易于判断有无伪装。 缺点：不能发现周边视野。,Octopus视野图,1、灰度图（Greyscale of values）：不同颜色表示不同的光敏度。（dB，颜色越黑，视敏度越差） 2、数值图（values）：信号的原始数据，具体值。 3、比较值图（comparisons）：正常数值减去实际差值。如果差值大于4dB，显示实际差值；如果差值小鱼4dB，显示+，表示正常。 4、矫正比较值图（corrected comparisons）：诊断是否存在视觉神经系统病变以及病变进展情况。不受光学因素影响。 5、概率图（probability）：实际侧得值与正常值之间的统计学差异。 6、矫正概率图（corrected probability）：整个敏感度降低中去掉了普遍性敏感度降低以后剩余的局限性敏感度降低的统计学意义。,Octopus视野图,累积缺损值：横坐标表示所检测位点数，纵坐标表示各位点缺损的dB值。（正常值是在5%95%，下移表示有缺损，下移越大，缺损越严重） 可靠性评估： 1、短期波动（SF）：数值越大，配合情况越差。正常范围在1.52.5dB。 2、长期波动（LF）：与短期波动增加有关，是眼部疾病的一个早期症状。正常范围23dB。 3、可信度因子（RF）：正常范围在15%20%，0代表完全配合，值越高越不配合。,视神经萎缩的视野,视野向心性收缩,鉴别要点,全面掌握案情资料，了解损伤部位、致伤方式、成伤机制。 掌握完整的病历资料，准确把握伤情的转化和病变。科学、客观评定。 检查眼球结构，明确被鉴定人是否损伤足以造成视力障碍。 对于行为视力结果有造假嫌疑，因充分考虑较为客观的检验手段。 要不断累积法医学和眼科方面的专业知识。,结束语,视神经萎缩是一个渐进性的过程。我们要从损伤基础、病变过程、辅助检查、排除疾病史等多方面综合考虑，切不可被伪盲者轻易得逞。 感谢各位的支持！,