食管癌护理查房,主 讲 人：尹 雪 芳,食管癌的定义：,食管癌是(esophageal carcinoma)人类常见的恶性肿瘤，占食管肿瘤的90%以上，在全部恶性肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌而居第2位，是对人民的生命和健康危害极大的最常见的恶性肿瘤之一 男性多于女性，发病年龄多在40岁以上 我国是世界上食道癌高发地区之一 我国发病率以河南省林县发病率最高,食管的解剖,病因学,1.饮食习惯 2.致癌物质 ：亚硝胺、霉菌等 3.遗传因素 4.癌前病变及其他疾病因素 5.营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸,临床表现：,一、食管癌早期症状 1.咽下梗噎感最多见 2.胸骨后和剑突下针刺样疼痛较多见 3.食物滞留感和异物感 4.咽喉部干燥和紧缩感 5.此期无吞咽困难，其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和嗳气等症状。,二、进展期 典型表现：进行性吞咽困难,三、晚期表现： 声音嘶哑喉返神经 大呕血侵犯主动脉 进行性呛咳、肺部感染食管气管瘘,基本资料,姓名：XXX 性别：男 61岁 床号：38 住院号：06646 入院日期： 2017年2月17日 ，T36.5，P72次/分，R20次/分，BP150/94mmHg. 主诉：体检查胃镜发现食管肿瘤4天.,现病史：,患者于4天前因体检查胃镜发现距门齿约30-35cm处环周粘膜不规则隆起取病检为鳞状细胞癌（组织较表浅）无进食梗阻等症状，无发热无腹部及胸部等不适，无黑便，无心慌及胸闷,于今日来我院就诊，以“食管中断癌”收入院。,既往史： 有高血压病10年，一直口服降压药治疗，6年前右侧锁骨骨折手术治疗，痛风2年（未行药物治疗），否认其他特殊病史及过敏史。 家族史： 父母已故，死因不明。,分型：,1、髓质型 2、蕈伞型 3、溃疡型 4、缩窄型,转移途径,主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚 直接扩散 淋巴转移 血行转移,治疗原则,以手术为主放疗、药疗为综合治疗 1、手术疗法 2、放射疗法 3、化学药物治疗,住院情况,2017-02-13日由门诊拟诊为食管肿瘤，入院后完善相关检查，给予呼吸功能训练，于2017-02-25日在全麻下行“食管中段肿瘤根治术”，术后转icu治疗，于02-26日转回病房继续治疗，T36.6，P80次/分，R21次/分，BP127/87mmHg,切口处敷料干燥 1 . 胃管一根，胸管一根，尿管一根，均引流通畅 2. 术后抗炎.止血.平喘.化痰.补液治疗 3. 雾化治疗 4. 镇痛 5. 给氧2升/分 6. 记24小时出入量 7. 心电监护，血氧监测 8. 予02-27日拔尿管 9.予02-28日停心电监护 10.予03-06日停记24小时出入量，拔胃管,辅助检查,头部ct:未见明显异常。 肺部功能检测：未见明显异常。 心电图：未见明显异常。 上消化道X片：提示食道中段扩张度差.胃炎.胃扭转。 全腹 胸部（增强）：提示食管中段性病变，多考虑为新生物（肿瘤性病变），右肾小球占位（囊肿）。 查常规血：d-=聚体769.9增高，肌酐113.1增高，二氧化碳分压增高，氧气总浓度增高，尿酸446.4增高。血中二氧化碳总浓度下降。,术前护理,1、心理护理 2、加强营养 3、保持口腔卫生 4、术前呼吸道的准备 5、胃肠道准备 6、皮肤准备,目前主要护理问题,一、营养失调低于机体需要量：与术后进食受限有关 二、气体交换受损与术后卧床，呼吸道痰液不能及时排出有关 三、清理呼吸道无效与切口疼痛及咳痰无力有关 四、疼痛与手术刺激，病人的耐受性有关 五、患者生活自理能力差与术后营养低，管道多，伤口疼痛有关 六、皮肤完整性受损的危险与长期卧床局部组织受压有关 七、恐惧焦虑：与食管癌的确诊有关 八、潜在并发症：感染，出血，吻合口瘘（多发生在术后5-10日）,护理措施,一、营养失调 1、禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持 2、给予肠内营养支持，如输注肠内营养时患者出现腹泻时汇报医生，必要时遵医嘱使用止泻药 3、必要时给予血浆、蛋白 4、监测患者的营养指标，以评估营养状况 5、进食后应给予富有营养，高蛋白、易消化的食物，少量多餐，餐后2h不要卧床，睡眠时将床头抬高,二、气体交换受损 1、记录患者呼吸频率、节律、形态及变化 2、保持胸腔引流管在位通畅，定时挤压胸管，观察并记录引流液的颜色、量、性状 3、指导病人进行有效咳嗽、深呼吸及雾化吸入，能有效排痰 4、帮助病人半卧位，以利于气体交换 5、指导病人正确及有效的吸氧，监测脉氧观察用氧效果 6、必要时遵医嘱给予化痰、解痉、消除支气管炎症,三、清理呼吸道无效 1、评估记录患者痰液的颜色、量、粘稠度，必要时可留痰标本送检 2、遵医嘱给予雾化吸入，定时给予翻身、拍背 3、指导患者进行有效咳嗽、咳痰时可用手按住伤口，以免震动伤口引起疼痛 4、必要时刺激患者气管，用手指按压环甲膜凹陷处 5、遵医嘱给予止痛药 6、必要时给予吸痰,四、疼痛 1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻患者疼痛 2、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间，必要时使用镇痛药 3、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等 4、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时按压切口处以减轻疼痛,五、患者生活自理能力差 1、根据患者病情及时评估患者的自理能力 2、根据患者的自理能力，及时评估患者的需要，并给患者提供全方位的生活照料 3、鼓励患者做力所能及的事情,六、皮肤完整性受损的危险 1、嘱病人经常翻身 2、经常按摩受压的部位，促进局部血液循环 3、贴溃疡贴，保护受压组织 4、使用气垫床 5、定时观察患者受压皮肤的状况，做好风险评估,七、恐惧焦虑 1、评估 评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现 评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识 2、加强沟通： 建立良好的护患关系 鼓励病人以积极的心态面对疾病 3、心理与社会支持 介绍成功病例，增强病人信心 帮助患者建立良好的社会支持系统 安排家庭成员和朋友看望病人,八 潜在并发症 ： 感染,护理措施 1. 监测病人受感染的症状、体征。 2.预防交叉感染，在对患者进行操作时应严格执行无菌操作。 3.协助和指导病人做好口腔护理，会阴护理及皮肤护理。 4.加强引流管的护理，妥善固定各管道并仔细观察各种引流管是否通畅，在更滑引流瓶时应执行无菌操作，避免交叉感染。 5.维持足够营养，水分及维生素。 6.定时监测生化指标，按医嘱使用抗感染药物。,九、潜在并发症：出血,护理措施 1.密切观察生命体征，观察胸闷，胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量。 2.保持胃管的通畅，持续有效负压吸引，观察引流液的颜色、量及性状。 3.保持胸管、纵膈引流管在位通畅，定时挤捏，观察并记录引流液的颜色、量及性状。如有异常，及时通知医生。 4.尊医嘱应用止血药。,十、潜在并发症：吻合口瘘,护理措施 1.告知患者术后禁食的重要性。 2.保持胃管在位、通畅，持续有效的胃肠减压，并及时观察引流液的颜色、量及性状。 3.术后5-7天，患者开始进食后密切观察胸腔引流液的性状，如有异常及时通知医生。 4.鼓励患者早期下床活动，促进胃肠蠕动的恢复 5.密切观察患者体温，如有异常及时通知医生。,十一 . 吻合口瘘的临床表现和处理,表现 呼吸困难、 胸腔积液 、 全身中毒症状 ，如高热 、寒战甚至休克，多发生在术后5-10日。 处理 立即通知医生并配合处理 嘱病人立即禁饮食 协助行胸腔闭式引流术 遵医嘱给予抗感染治疗及营养支持 严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗 需再次手术者，应积极配合医师完善术前准备,健康指导,1 禁烟禁酒，保持良好的生活习惯及良好的心态。 2 少量多餐，由稀到干，逐渐增加并注意进食的反应。 3 避免进刺激食物与碳酸饮料，避免进食过快.过量及硬质食物.质硬的药片可碾碎后服用，避免进花生.豆类等 以免吻合口瘘。 4 病人餐后取半卧位，以防进食反流呕吐，利于肺膨胀和引流。,5 保证充足睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或意外发生。 6 若术后34周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊 7 定期复查，坚持后续治疗。,Thank You !,