1超声乳化吸除联合连续环形后囊撕除术治疗先天性白内障临床观察作者：孙楚雄，席兴华，姜胜刚【摘要】 目的 探讨超声乳化吸除联合连续环形后囊撕除和一期人工晶体植入术治疗先天性白内障对后发障的预防作用。方法 对 61 例（68 眼）先天性白内障患者施行超声乳化吸除术，其中 55 眼术中连续环形撕除后囊，52 眼联合植入人工晶体。所有患者术后随访 6 个月以上。结果 61 例（68 眼）术后 1 周矫正视力0.5 者 41 眼（70.7%)与术后 1 个月矫正视力0.5 者 42 眼（72.4%)比较，差异无显著性（P0.05)；术后 3 个月和 6 个月，未行连续环形后囊撕除组的13 眼中分别有 5 眼和 8 眼发生了后发障（分别为 46.2%和 61.5%） ，而连续环形后囊撕除组分别为 1 眼和 4 眼发生后发障（分别为 1.82%和 7.3%） ，两组间差异具有非常显著性（P 均0.01)；术中未能一期植入人工晶体组和一期人工晶体植入组分别有 8 眼和 4 眼发生后发障（分别为 50.0%和 7.7%） ，差异亦具有非常显著性（P0.05).Among 13 eyes not performed PCCC，posterior capsule opacification (PCO) was occurred in 5 eyes (46.2%) and in 8 eyes(61.5%)respectively three months and six months postoperatively.Among 55 eyes performed PCCC，PCO was occurred in 1 eye(1.82%) and in 4 eyes(7.3%) respectively three months and six months postoperatively.The difference was extremely significant between the two groups(P0.01).PCO was occurred in 8 eyes(50%)and in 4 eyes(7.1%) respectively with or without primary implantation of 2intraocular lens intraoperatively.The difference was also extremely significant between the two groups(P29mm，3 例（4 眼）合并斜视，2 例（4 眼）合并眼球震颤，1例（1 眼）合并先天性虹膜部分缺损，1 例 14 岁患者曾患结核性胸膜炎。61 例（68 眼）先天性白内障患者全部施行超声乳化吸除术，其中 55 眼术中联合连续环形撕除后囊（PCCC） ，13 眼保留完整后囊膜；52 眼联合一期人工晶体（IOL）植入，另有 11 例（16 眼）因各种原因未做一期人工晶体植入。1.2 仪器与耗材 使用美国 AMO 公司生产的 Dipomx 超声乳化仪。所植入晶体为 AMO 公司生产的 FDL53PMMA 经肝素处理的改良 C 襻人工晶体，其光学部直径 5.5mm，襻长 12.5mm。黏弹剂为山东正大福瑞达生产的爱维。1.3 手术方法 除年龄6 岁但不能合作患儿采用全麻加表麻外，其他患者均在表麻下施行手术。术前使用美多丽滴眼 3 次，充分散大瞳孔。术中作颞上方 3.03.2mm 角巩膜缘隧道切口，内切口在透明角膜内1mm，穿刺进入前房后注入黏弹剂，用截囊针作直径 56mm 前囊环形撕囊，并在角膜缘 2 点处作 1.5mm 辅助切口。用 BSS 进行囊下及层间水分离后，双手利用超乳仪的/A 系统与辅助钩在囊袋内操作，将软核与皮质吸除，后囊抛光。前房及囊袋内注入黏弹剂后，用撕囊镊连续环形撕除后囊（对 14 岁以上及眼轴过长者不做连续环形后囊撕除） ，部分患者同时行前部玻璃体切除，如植入 IOL 则扩大切口至 5.5mm，囊袋内植入 PMMA 人工晶体11 例（16 眼）因各种原因未能植入人工晶体 ，清除黏弹剂后滴缩瞳剂缩瞳，并行切口水密封。术毕，球结膜下注入庆大霉素 2 万 u 和地塞米松 2.5mg。31.4 随访 全部病例出院后分别在 1 周和 1、3、6 个月由专人随访观察，并记录视力（含矫正视力） 、前房反应、人工晶体位置及后囊混浊等情况。2 结果2.1 术后视力 61 例（68 眼）除 9 例（10 眼）不能合作患儿未能检测出术后视力外，其余 58 眼患者术后 1 周视力比术前视力显著提高。但术后 3 个月和6 个月因部分患者出现后发障，视力又有所减退，但与术后 1 周视力比较，差异无显著性（P0.05） ，见表 1。表 1 先天性白内障患者手术前后视力（含矫正视力）的改变 （眼）注：2 检验，各组之间差异均无显著性（P0.05) 2.2 不同手术方式对后发障的影响 术后 1 周1 个月 68 眼均未见明显晶状体后囊混浊，术后 3、6 个月非 PCCC 组分别有 5 眼和 8 眼发生后发障，而PCCC 组则仅有 1 眼和 4 眼，PCCC+前部玻切组仅 1 眼发生后发障，统计学分析两组之间差异具有显著性。见表 2。表 2 不同术式对后发障发生率的影响 眼（%）注：（1）组与（2）比较，*P0.05；（1）组与（3）组比较，P0.01；(2)组与（3）组比较，P0.052.3 术中一期人工晶体植入对后发障的影响 68 眼先天性白内障患者的后囊处理分别采用后囊抛光、PCCC 和 PCCC+前部玻璃体切除 3 种方法，其中有 52眼联合一期人工晶体植入，另有 16 眼因各种原因未能行一期人工晶体植入。术后 3 个月和 6 个月随访发现，无论何种后囊处理方式，联合一期人工晶体植入组均较非一期人工晶体植入组的后发障发生率显著减低，尤其 PCCC+玻切联合一期人工晶体植入组无明显后发障发生，差异具有非常显著性（P0.01)。见表3。 表 3 先天性白内障患者不同术式联合 IOL 植入与非 IOL 植入术后后发障发生率比较注：*P0.01，各组内比较差异具有显著性3 讨论目前认为，后发障形成的主要原因是白内障术后残留的晶状体上皮细胞（lens epithelium cells，IECs)在后囊增生、移行并化生为成纤维细胞，形成纤维膜而导致后囊的浑浊。而后囊的存在是术后残留的 LECs 及其衍生细胞增生、移行、化生的良好支架2 。已有研究证实3超声乳化吸除术治疗先天性白4内障具有：（1）切口小，抽吸时前房稳定性好，可减轻对血-房水屏障的破坏及低眼压时血浆成分从 Schlemm 管返流入前房，从而减轻术后炎症反应；（2）能一次性完成对软晶状体核及皮质的抽吸，减轻对眼内组织的刺激；（3）能在完整的囊袋内形成涡流，对皮质的抽吸尤其对晶状体赤道部及其前囊下的晶状体上皮细胞抽吸冲刷得更加干净；（4）完整的连续环形撕囊，能避免诱发眼纤维结缔组织的异常增生。本文结果显示，采用超乳化技术治疗先天性白内障， 尽管术中彻底清除皮质及后囊抛光，若保留完整的后囊，后发障的发生率仍然高达61.5%。然而，术中联合连续环形后囊撕除或后囊撕除+前部玻璃体切割则分别使后发障的发生率下降至 12.9%和 4.2%。这可能与连续环形撕除后囊后，使残留的晶状体上皮细胞失去了黏附、移行的支架，从而使视轴区保持透明密切相关。然而，儿童白内障患者由于其眼部血-眼屏障尚未发育完善，术后炎性反应较成人严重，炎性渗出物易在完整的玻璃体前界膜沉积形成渗出性纤维膜，也可为LECs 的增生和移行提供支架4 。因此，对先天性白内障患者术中在行后囊PCCC 的同时增加前部玻璃体切割，可能对后发障的预防具有更积极的作用。本文资料中连续环形后囊撕除同时进行前部玻璃体切割的 24 眼中，仅有 1 眼在术后 6 个月发生后发障的结果也充分证实了这一点。另外，本文结果还显示：一期人工晶体植入组较未植入人工晶体组后发障发生率明显